fot. depositphotos.com

Compliance – adherence – concordance – therapeutic alliance

Farmaceuta jest odpowiedzialny za bezpieczeństwo i skuteczność terapii, nie tylko tej prowadzonej przez pacjenta samodzielnie, ale również zaordynowanej przez lekarza.

Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych skutkuje zmniejszeniem bezpieczeństwa terapii i skuteczności leczenia. Działania farmaceutów prowadzone w ramach opieki farmaceutycznej nie sprowadzają się do eliminowania zjawiska nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych, ale pozwalają na rozwiązywanie problemów lekowych i zapobieganie im w przyszłości.

Ważny wywiad z pacjentem

W codziennej pracy farmaceuta powinien mieć przygotowane różne metody, które może zastosować w celu wykrycia lub oceny nasilenia opisywanego zjawiska non-compliance. W trakcie realizacji recept i dyspensowania leków najważniejszy jest pogłębiony wywiad. Podczas rozmowy aptekarz może zapytać wprost o regularne stosowanie leków, samopoczucie oraz oczekiwania pacjenta wobec leku. W wielu sytuacjach pozwoli to wykryć stosunek chorego do zaleconego leczenia.

Na podstawie wydanej ilości leku i stwierdzonym w wywiadzie zapasie leku u pacjenta, farmaceuta może ocenić, czy w analizowanym okresie chory zażył wszystkie zalecone mu dawki. Jest to prosta metoda, która nie wymaga specjalnych umiejętności. Określić wielkość zapasów może także opiekun osoby chorej przewlekle.

Działania farmaceuty

Jeśli w trakcie wywiadu z pacjentem okaże się, że nie przestrzega on zaleceń, wymaga to podjęcia interwencji. Jakie działania może podjąć farmaceuta? W pierwszej kolejności powinien przekazać pacjentowi odpowiednie informacje i instrukcje dotyczące stosowania leków. Dotyczy to także chorych, którzy ze względu na swoje schorzenie lub wiek mogą mieć trudności z przyjmowaniem leku, zapamiętaniem schematu dawkowania lub instrukcji jego stosowania. Może to być np. problem z otwarciem opakowania, z połykaniem. W  trakcie rozmowy z pacjentem należy upewnić się, czy pacjent zrozumiał wszystkie zalecenia i uzyskał wiedzę potrzebną do prawidłowego stosowania leków.

Warto też dowiedzieć się, jaki jest powód przyjmowania np. leków OTC. Pacjenci często stosują leki OTC zamiast leków zaleconych przez lekarza, uznając, że są one bezpieczniejsze lub tańsze niż leki na receptę. Istotnym z punktu widzenia monitorowania przestrzegania zaleceń terapeutycznych jest ocena, czy leki OTC nie są stosowane w celu eliminacji działań niepożądanych innych leków, w tym zaordynowanych przez specjalistę. Przykładem może być pacjent skarżący się na uporczywy kaszel, który bardzo często kupuje leki przeciwkaszlowe. Warto spytać, kiedy pojawił się problem z kaszlem i czy nie jest to związane z zastosowaniem leczenia inhibitorami ACEI. Wystąpienie u pacjenta działań niepożądanych po zastosowaniu leku zwiększa ryzyko nieprzestrzegania zaleceń i odstawienia leku.

Rozmawiając  z pacjentem w trakcie realizowania recepty z nowymi dla niego lekami, warto upewnić się, czy zna on schemat dawkowania i sposób użycia danych leków oraz jakie są jego oczekiwania wobec leczenia. Jeżeli lek nie spełni oczekiwań pacjenta, najczęściej przerywa jego stosowanie. Gdy pacjent oczekuje natychmiastowych, zauważalnych efektów działania przepisanych leków, może przerwać ich stosowanie zanim będzie możliwe ocenienie ich efektywności. Mogą być to m.in. leki obniżające poziomu cholesterolu, antybiotyki stosowane w trakcie terapii trądziku, retinoidy, leki przeciwgrzybicze. Również przy długotrwałej terapii farmaceuta powinien upewnić się, że pacjent zna zalecony schemat dawkowania, potrafi lek przygotować samodzielnie (jeśli wymaga tego karta ChPL) oraz czy zna prawidłowe warunki jego przechowywania. Istotne jest upewnienie się, czy pacjent potrafi prawidłowo stosować lek (może to dotyczyć leków w postaci inhalatorów lub do samodzielnego podania podskórnego).

Kto nie przestrzega zaleceń?

Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych to problem, który dotyczy pacjentów na całym świecie. Kilka lat temu w 16 krajach Unii Europejskiej realizowano projekt, finansowany przez UE, którego celem było ocenienie skali zjawiska nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. W projekcie ABC (Ascertaining Barriers of Comliance) szukano przyczyn i próbowano wypracować wytyczne pozwalające zwiększyć bezpieczeństwo farmakoterapii. Badania były realizowane wśród pacjentów, lekarzy, farmaceutów, pielęgniarek oraz przedstawicieli innych zawodów medycznych. Prowadzone badania pokazały znaczne różnice pomiędzy postępowaniem pacjentów w różnych krajach.

Na przykład, jeśli chodzi o leczenie nadciśnienia tętniczego, to w Walii do zaleceń terapeutycznych nie stosuje się tylko 38,1 proc. pacjentów. W Anglii jest to 41,5 proc. pacjentów, natomiast w Polsce 57,6 proc. osób. Do nieprzestrzegania zaleceń na Węgrzech przyznało się aż 70,3 proc. osób z tej grupy. Przestrzeganie zaleceń badano na każdym etapie terapii. Jak się okazało, stopień ich przestrzegania był największy na początku terapii i spadał wraz z upływem czasu. W procesie leczenia pacjent musi być partnerem od samego początku terapii.

W badaniach wykazano, że to jednak nie czas ma największy wpływ na adherence. Istotnego wpływu nie ma również wiek pacjenta, jego płeć, wykształcenie ani status społeczny. W różnych państwach czynniki, które wpływały na compliance, były odmienne. Np. w Polsce jest to wysoka cena leków, w Anglii bezrobocie, natomiast wszędzie istotne znaczenie miały obawy związane z chorobą i leczeniem. Wykazano również związek z liczbą przepisanych leków oraz schematem ich podawania. Duży wpływ miały także działania niepożądane, na które pacjenci niejednokrotnie nie byli przygotowani oraz brak bezpośrednich, odczuwalnych pozytywnych skutków terapii.

Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych wiąże się z ogromnymi kosztami, które trzeba ponieść na leczenie zaostrzeń choroby, intensyfikację terapii lub hospitalizacje pacjentów. Sprawa jest dość poważna i powinna dotyczyć działań podejmowanych na wielu szczeblach, między innymi na etapie tworzenia prawa przez polityków, kreujących system ochrony zdrowia. Powinno to też dotyczyć twórców programów nauczania w zawodach medycznych.

Konsorcjum realizujące Projekt ABC zwraca uwagę na wprowadzenie obowiązku umieszczania w ulotkach dołączanych do leków ważnych informacji na temat znaczenia przestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz komunikatów zachęcających do nieprzerywania leczenia. Każdy pracownik systemu ochrony zdrowia powinien na każdym etapie kontaktu z pacjentem umacniać go w przekonaniu, że należy systematycznie przyjmować przepisane leki.

Analiza sytuacji

Większość badań skupia się na przestrzeganiu zaleceń dotyczących prawdopodobieństwa, że pacjent będzie przyjmował leki zgodnie z zaleceniami lekarza i przez określony czas. Powinniśmy jednak pamiętać, że aby terapia mogła okazać się skuteczna, przestrzeganie zaleceń powinno dotyczyć również innych zachowań pacjenta, takich jak: zdrowy styl życia (np. aktywność fizyczna, dieta), wykonywanie badań kontrolnych w konkretnym terminie i stosowanie się do innych procedur medycznych. Przestrzeganie wszystkich zaleceń jest na pewno trudne, zwłaszcza dla pacjenta chorego przewlekle, który cierpi na inne choroby współistniejące.

W przypadku niesystematycznego stosowania leków przez pacjenta, warto wspólnie przeanalizować przyczyny, które doprowadziły do takiego stanu rzeczy. Najczęściej (wyjątek mogą stanowić błędy wynikające z zapomnienia) pacjenci, którzy zmieniają sposób dawkowania lub odstawiają lek, mają swoje powody. Przyjazna, ale rzeczowa rozmowa pozwala w wielu przypadkach wdrożyć działania i poprawić systematyczność leczenia.

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych

Proces Zaburzenia wpływające Inne bariery Możliwości usprawnienia
Rozumienie instrukcji Uwaga, funkcje językowe Zaburzenia wzroku i słuchu, niejasna instrukcja, trudny schemat dawkowania, liczba leków, instrukcje alternatywne Podawanie instrukcji na piśmie, instrukcje w formie graficznej
Zapamiętywanie Pamięć, uwaga,
afekt i motywacja
Sprawdzanie rozumienia i zapamiętywania instrukcji bezpośrednio po jej podaniu
Prospektywne odtwarzanie instrukcji Pamięć, afekt i motywacja Preparaty generyczne (zmiana nazwy, wyglądu leku) Posługiwanie się metodami przypominającymi (np. kalendarzem, alarmem), pojemniki na leki z zaznaczonymi dniami, porami dnia
Wykonywanie instrukcji Funkcje wykonawcze, afekt i motywacja Brak leku, trudne technicznie posługiwanie się lekiem (np. zabezpieczone opakowania) Trening przyjmowania leków, bezpośredni nadzór nad przyjmowaniem leków
Źródło: Sobów Tomasz, Przestrzeganie zaleceń medycznych przez pacjentów w wieku podeszłym, Postępy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 8, Łódź 2011

Dr n. med. Paweł Rakowski
Kierownik Działu Medycznego, Osoba Odpowiedzialna za Nadzór nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii w Gedeon Richter Polska Sp. z o.o.

Zdaniem EKSPERTA:
Współpraca na linii lekarz – farmaceuta – pacjent jest bez wątpienia bardzo ważna dla wykorzystania osiągnięć współczesnej medycyny i farmacji. Zadaniem farmaceuty jest pomóc pacjentowi w jak najwłaściwszym stosowaniu się do zaleceń lekarza.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza