Pacjenci z dolegliwościami bólowymi codziennie pojawiają cię w aptece. Często są to osoby z problemami kariologicznymi. Na co należy zwrócić uwagę w procesie opieki farmaceutycznej?
Największą liczbę pacjentów dotykają bóle w formie przewlekłej (27 proc.) i utrzymują się znaczenie dłużej niż bodziec, który je wywołał. Natomiast ból ostry odnotowano u 5 proc. populacji, niezależnie od wieku. Jednocześnie dane epidemiologiczne z 2015 roku donoszą, że najczęstszą przyczyną hospitalizacji i zgonów w Europie są choroby sercowo-naczyniowe. Wbrew pozorom problem ten nie dotyczy tylko osób starszych – odnotowuje się coraz więcej przypadków osób młodszych zapadających na te schorzenia. Zatem leczenie bólu w tej grupie pacjentów będzie częste, a zarazem trudne. Pacjenci w podeszłym wieku, ze względu na częstą politerapię (również kardiologiczną) lub polipragmazję, powinni zwrócić szczególną uwagę lekarzy i farmaceutów. Jest to związane z faktem, iż ryzyko niekorzystnych interakcji lekowych przy zażywaniu dwóch farmaceutyków wynosi aż 13 proc., a powyżej siedmiu jest prawie niemożliwe do uniknięcia.
Sugeruje się, że ból może pobudzać układ adrenergiczny, co jest niekorzystne u pacjentów z problemami sercowymi. Jednak należy wyeliminować analgetyki wpływające negatywnie na funkcję układu krążenia i te wchodzące w niekorzystne interakcje.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Najczęściej stosowanymi lekami przeciwbólowymi są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Badania przeprowadzone przez Frishmana ujawniły, iż długotrwałe przyjmowanie tych leków powoduje wzrost ciśnienia tętniczego średnio o 5 mmHg. Inne oceny kliniczne wykazały, że istnieje większa potrzeba leczenia nadciśnienia u tej grupy osób.
NLPZ działają przez inhibicję syntezy prostaglandyn, przez co mogą kolidować z aktywnością leków krążeniowych, powodując zatrzymanie wody i zahamowanie rozkurczu mięśni gładkich naczyń krwionośnych. U osób starszych skutkuje to zwiększeniem ryzyka niewydolności serca lub wzrostem oporu obwodowego, co oznacza zmniejszenie skuteczności terapeutycznej wielu leków, takich jak: inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), beta-blokerów oraz diuretyków, a w najmniejszym stopniu antagonistów wapnia. Przy konieczności zastosowania diuretyku pętlowego należy przepisać torasemid, ze względu na mniejszą siłę interakcji z NLPZ.
W osłabieniu działania ACEI znaczenie mają przede wszystkim inhibitory cyklooksygenazy I (najbardziej indometacyna i naproksen), natomiast wybiórcze hamowanie COX-2 tylko w minimalnym stopniu. Dlatego jeśli wystąpi bezwzględna potrzeba zastosowania NLPZ, zaleca się preferencyjne albo selektywne inhibitory COX-2 w najmniejszych dawkach i odstawienie ich tak szybko, jak to tylko możliwe. Właściwą alternatywą będzie paracetamol, ewentualnie, przy utrzymującym się bólu, dodatkowo kodeina lub tramadol.
Jednoczesna farmakoterapia inhibitorami ACE, sartanami, diuretykmi oraz NLPZ grozi nefrotoksycznością i zaburzeniem eliminacji leków, które wydalane są przez nerki. Chorzy z niewydolnością tego narządu powinni szczególnie unikać połączenia m.in. ibuprofenu, naproksenu czy celekoksybu z ACEI oraz diuretykami oszczędzającymi potas, z powodu ryzyka zaburzeń rytmu serca, wywołanych hiperkaliemią.
Należy podkreślić, że kwas acetylosalicylowy (ASA) w dawkach kardiologicznych (75-150 mg/dobę) nie powoduje zmniejszenia działania ACEI. Jednak przyjmowanie go z NLPZ może skutkować obniżeniem prewencyjnej aktywności tego leku. Dlatego u pacjentów stosujących ASA w leczeniu bólu i gorączki zaleca się paracetamol, ewentualnie naproksen lub meloksykam. Ibuprofen należy stosować 8 h przed lub 30 min po zażyciu tego leku przeciwpłytkowego. U chorych zagrożonych zawałem lub udarem nie podaje się koksybów z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.
Ważną kwestią są interakcje farmakokinetyczne na etapie dystrybucji, ponieważ NLPZ, w tym ASA, jak i wiele innych leków kardiologicznych – warfaryna (pochodna kumaryny), ramipril, amiodaron, mają silne działanie wypierające inne leki z połączeń z białkami krwi. Może prowadzić to do zwiększania wolnej frakcji leków, a w efekcie do ich nasilonej aktywności i wystąpienia działań niepożądanych, np. krwawienia z przewodu pokarmowego. Ten niekorzystny wynik interakcji można dostrzec też w równoczesnym stosowaniu NLPZ z tiklopidyną, heparynami niefrakcjonowaną i drobnocząsteczkowymi, fondaparynuksem i innymi lekami.
Leki opioidowe
Często do eliminowania przewlekłego bólu nowotworowego, pourazowego lub pooperacyjnego niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być niewystarczające. Stowarzyszenia, takie jak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne (American Heart Association), Amerykańska Organizacja zajmująca się chorobami reumatycznymi (American College of Rheumatology) i przewodu pokarmowego (American College of Gastroenterology), zalecają, aby u pacjentów obciążonych ryzykiem stosować w większym stopniu opioidy, jako leki pierwszego wyboru. Z drugiej strony, zdecydowana większość badań przeprowadzona w ciągu ostatnich dwóch lat sugeruje, iż zażywanie opioidów pozytywnie koreluje z ryzykiem zapadalności na choroby układu krążenia.
Leki te są metabolizowane przez cytochrom P450, a w szczególności przez izoformy CYP2D6 i CYP3A4. Mówi się, że 7-10 proc. ludzi to wolni metabolizerzy tego pierwszego enzymu, ale również wiele leków (m.in. amiodaron, chinidyna, propafenon) ma zdolność do hamowania jego aktywności. W przypadku morfiny może dojść do wystąpienia działań niepożądanych, takich jak bradykardia, czy spadek ciśnienia z powodu uwalniania histaminy. Jednocześnie jest ona bardzo ceniona w poprawie komfortu życia pacjentów cierpiących na bóle z dusznościami, w schyłkowej niewydolności serca. Natomiast podczas stosowania tramadolu i kodeiny można nie uzyskać przewidywanego działania terapeutycznego. Hamowanie lub niedostateczna aktywność CYP2D6 zatrzymuje przekształcanie tramadolu w O-demetylotramadol, który ma większe powinowactwo do receptora µ, dłuższy okres półtrwania i, co za tym idzie, działa silniej niż lek macierzysty. Podobna sytuacja występuje przy kodeinie, gdzie zaburzone jest powstawanie morfiny, która jest głównie odpowiedzialna za komponentę przeciwbólową tego leku.
Metadonu nie należy łączyć z lekami mogących powodować wielokształtny częstoskurcz komorowy (torsade de pointes) oraz hipokaliemię. Beta-adrenolityki, szczególnie te przenikające do OUN, podawane z morfiną, fentanylem, tramadolem czy metadonem mogą nasilać bradykardię i hipotensję.
Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwdepresyjne, a w szczególności trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny oraz samej serotoniny, mają udowodnioną skuteczność w uśmierzaniu bólu przewlekłego. Badania wykazały, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca stosowanie TLPD zwiększa ryzyko tachykardii zatokowej i komorowych zaburzeń rytmu serca. Przeprowadzona analiza kohortowa sugeruje, aby u pacjentów powyżej 40. r.ż. przed przepisaniem tych leków wykonać EKG, ponieważ istnieje duże niebezpieczeństwo nagłego zgonu sercowego przy dawkach powyżej 100 mg/dobę. SSRI i SNRI powodują mniej działań niepożądanych, ale kosztem mniejszej skuteczności leczenia bólu.
Jednak często stosowane: amitryptylina, imipramina, sertralina czy wenlafaksyna przez interakcję z inhibitorami cytochromu P450 mogą powodować działania niepożądane, takie jak wydłużanie odcinka QT. Z wielu badań wynika, iż SSRI nasilają krwawienia, zwłaszcza z antykoagulantami.
Inne leki stosowane w leczeniu bólu
Istnieją dowody na działanie przeciwbólowe (szczególnie ból neuropatyczny) leków stosowanych w padaczce. Większość stanowią induktory cytochromu P450, a więc będą zmniejszały skuteczność innych leków. Wyjątek stanowią werapamil i diltiazem, gdzie karbamazepina zwiększa ich stężenie w osoczu. Podawanie jej z diuretykami pętlowymi czy tiazydami może prowadzić do hiponatremii.
Należy zwrócić uwagę, że leki zatrzymujące potas zwiększają kardiotoksyczność bupiwakainy, natomiast warapamil osłabia działanie ropiwakainy. Leki przeciwarytmiczne, beta-adrenolityki i norepinefryna hamują metabolizm lidokainy.
Dekstrometorfan oraz glikokortykosteroidy mogą wchodzić w interakcje z lekami kardiologicznymi na etapie metabolizmu, więc zaleca się dokładną analizę w przypadku politerapii.
Nie można również zapominać, że pacjenci kardiologiczni mogą odczuwać ból w klatce piersiowej, tzn. ból wieńcowy. Przyjęcie podjęzykowo nitrogliceryny powinno, przez rozszerzenie wszystkich naczyń organizmu, wyeliminować ból. Jeśli po pięciu minutach dolegliwość ta nie minie, należy niezwłocznie zawiadomić pogotowie, gdyż stan ten może sugerować zawał serca.
Zarys opieki farmaceutycznej
W tabeli przestawiono skrótowo, na co powinien zwrócić uwagę farmaceuta przy wydawaniu pacjentowi kardiologicznemu najpopularniejszych leków przeciwbólowych OTC.
O co w szczególności należy zapytać pacjenta kardiologicznego? | O czym w szczególności należy poinformować pacjenta kardiologicznego przy wydawaniu danego leku? | Inne porady dotyczące stosowania leku: |
Czy choruje Pan/Pani na choroby podstawowe?
Czy przyjmuje Pan/Pan leki na nadciśnienie/serce lub rozrzedzające krew? Czy stosował już Pan/Pani samemu jakieś leki? |
Nie należy łączyć ich (w szczególności ASA) z innymi lekami rozrzedzającymi krew
SA najlepiej przyjmować co najmniej 30 min przed ibuprofenem Naproksen może powodować obrzęk rąk i kostek Paracetamol przyjmowany przez długi czas może powodować krwawienia |
Poinformować o:
dawkowaniu przyjmowaniu leku po posiłku i popijaniu go szklanką wody przegotowanej niespożywaniu alkoholu podczas terapii przyjmowaniu go max. 3 dni (gdy brak poprawy skierować pacjenta do lekarza) W przypadku dłuższej terapii zaproponować preparat osłonowy np. ranitydynę |
Autorka jest studentką V roku farmacji WUM, Koło Naukowe „Wistar”, opiekun mgr farm. Michał Pstrągowski.
Bibliografia
1. Woroń J.: Niekorzystne interakcje leków w farmakoterapii bólu. CM UJ Kraków.
2. Kostka-Trąbka E., Woroń J.: Interakcje leków w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
3. Niewiński P.: Farmakoterapia bólu. Interakcje i niepożądane działania leków przeciwbólowych, zwłaszcza dostępnych bez recepty. Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu.
4. Kocot-Kępska M.: Leczenie bólu przewlekłego o dużym natężeniu u pacjenta w wieku podeszłym. CM UJ Kraków.
5. Townsend N, Nichols M i wsp.: Cardiovascular disease in Europe — epidemiological update 2015. Eur Heart J. 2015;36:2696-705
6. Praca zbiorowa: Najczęstsze problemy medyczne wieku starszego w Polsce. Warszawa 2013.
7. Frishman WH1.: Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy on blood pressure and peripheral edema. Am J Cardiol. 2002 Mar 21;89(6A):18D-25D.
8. Wordliczek J., Przeklasa-Muszyńska A., Dobrogowski J.: Ból u chorych w wieku podeszłym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
9. Gurwitz JH1, Avorn J, Bohn RL, Glynn RJ, Monane M, Mogun H.: Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy. JAMA. 1994 Sep 14;272(10):781-6.
10. Kropiewnicka-Buczek K.: Nitrogliceryna w leczeniu choroby wieńcowej.
11. Khodneva Y1, Muntner P2, Kertesz S1,3, Kissela B4, Safford MM1.: Prescription Opioid Use and Risk of Coronary Heart Disease, Stroke, and Cardiovascular Death among Adults from a Prospective Cohort (REGARDS Study). Pain Med. 2015 Sep 11. doi: 10.1111/pme.12916. [Epub ahead of print]
12. Chen A1, Ashburn MA2.: Cardiac Effects of Opioid Therapy. Pain Med. 2015 Oct;16 Suppl 1:S27-31. doi: 10.1111/pme.12915.
13. Wedam EF, Haigney MC1.: The Impact of Opioids on Cardiac Electrophysiology. Curr Cardiol Rev. 2016;12(1):27-36.
14. Dobrogowski J., Wordliczek J., Woroń J.: Farmakoterapia bólu. Wyd. Termedia, Poznań 2014.