łuszczyca
fot. depositphotos

Łuszczyca – kiedy genetyka wpływa na skórę

Ta przewlekła choroba dermatologiczna dotyka aż 3 proc. populacji Polski. Charakterystyczne zmiany na skórze mogą powodować zakłopotanie, wycofanie społeczne, zmniejszone poczucie własnej wartości. Pacjenci szukają rozwiązania tego problemu. Również w aptece.

Łuszczyca (psoriasis) to choroba nieuleczalna, charakteryzująca się okresami remisji i zaostrzeń. Za jej rozwój odpowiada przede wszystkim genetyka, a mediowana jest przez układ immunologiczny.

Pomimo obciążenia genetycznego, objawy kliniczne nie zawsze muszą wystąpić, mogą być ograniczone, łagodne, przejściowe. Albo wprost przeciwnie – mogą wystąpić już w wieku nastoletnim, mieć ciężki przebieg o charakterze erytrodemii i obejmować nawet 90 proc. powierzchni skóry. W kontekście opieki nad pacjentem ważna jest znajomość czynników zaostrzających zmiany: infekcje, urazy mechaniczne, stres, używki – alkohol, papierosy, leki: beta-blokery, NLPZ. Może się okazać, że u osoby lubiącej sięgnąć po kieliszek, w okolicach 50. r.ż., pojawią się na skórze zmiany, nazywane w żargonie lekarskim łuszczycą społeczną. Innym przykładem może być młoda osoba z zapaleniem gardła wymagająca antybiotykoterapii, u której po leczeniu pojawią się odczyny na skórze. Taki stan może być mylnie odebrany jako nadwrażliwość na antybiotyk, a tymczasem może okazać się symptomem zmian łuszczycowych.

Niejedno ma imię

Zmiany w przebiegu łuszczycy są bardzo charakterystyczne i raczej nie powodują trudności diagnostycznych – są mocno ograniczone, czerwonawe i pokryte srebrzystą łuską (blaszką łuszczycową – plaque psoriasis). Mogą one jednak przybierać różną postać: grudkową, krostkową, plackowatą, uogólnioną i lokalizować się na rękach oraz stopach, owłosionej skórze głowy, łokciach, kolanach, brzuchu lub w fałdach ciała.

Zacznijmy od skóry

Podstawą leczenia łuszczycy jest leczenie miejscowe. Aby było ono skuteczne, należy umożliwić lekom penetrację przez nawarstwiony naskórek. W tym celu najlepiej polecić pacjentom stosowanie środków usuwających nadmiar warstwy rogowej naskórka.

Preparaty keratolityczne (z siarką, kwasem salicylowym, kwasem mlekowym lub mocznikiem) – złuszczają i rozmiękczają nadmiernie zrogowaciały naskórek, powinny być stosowane jako terapia skojarzona z aktywnym leczeniem, nie w monoterapii. Dostępne są w postaci kremów, maści, a na owłosioną skórę głowy – żelów i płynów. Część z nich należy stosować tylko przez kilka dni i wymagają zmywania ciepłą wodą po 2-4 godzinach od aplikacji. Ważne, aby nie wybierać preparatu z kwasem salicylowym w przypadku stosowania przez pacjenta analogów witaminy D3 (ulegają inaktywacji w kwaśnym środowisku).

Emolienty, środki natłuszczające – nawilżają skórę, zmniejszają proces łuszczenia oraz działają przeciwświądowo. Pomagają utrzymać skórę w dobrym stanie w okresie remisji, chronią od podrażnień mogących powodować zaostrzenie zmian. Oprócz klasycznych emolientów, pacjenci mogą stosować również maści z witaminami A i D3, z olejem lnianym, rycynowym, rzepakowym bądź maść cholesterolową z witaminami (również w postaci leków recepturowych).

Preparaty dziegciowe – działają keratolitycznie, przeciwświądowo i antyseptycznie. Hamują też syntezę DNA, a dzięki temu nadmierną proliferację komórek naskórka. Dostępne są w postaci szamponów do zmian łuszczycowych na owłosionej skórze głowy.

Leczenie miejscowe

Dithranol – każdy z nas przynajmniej raz przygotowywał taką maść recepturową o charakterystycznym zapachu i barwie. Cygnolina w stężeniu 0,1-3 proc. działa keratolitycznie i przeciwzapalnie, a tradycja jej stosowania sięga prawie 100 lat. Maści najczęściej przygotowane są na bazie wazeliny i cygnoliny mogą dodatkowo zawierać kwas salicylowy. Mają dużą skuteczność, ale należy pacjentów ostrzec przed możliwymi działaniami ubocznymi: podrażnieniem skóry i spojówek, charakterystycznym zapachu i możliwości przebarwień skóry i ubrań. Niestety, na etykiecie często nie ma dokładnego dawkowania, stąd konieczność uzupełnienia tej informacji podczas wydawania leku:

  • maści stosować na 10-30 min (wyższe stężenia) lub do 2-4 godz. (niższe stężenia),
  • produkt nakładać rękawicą tylko w obrębie zmian łuszczycowych, omijając zdrową skórę,
  • przechowywać preparat w chłodnym miejscu, bez dostępu do światła i nie stosować produktu, jeśli zmienił kolor na brunatny (prawdopodobnie utlenił się i może powodować podrażnienia),
  • w miejscu aplikacji może pojawić się brunatny kolor i jest to wtedy znak, że łuszczyca jest usuwana, taki kolor może utrzymywać się do 2 tygodni,
  • preparat mocno brudzi ubrania, należy prać je w wodzie bez dodatku mydła (odczyn zasadowy powoduje ciemnienie leku).

GKS miejscowe – podstawa leczenia, skuteczne, choć niedoskonałe. Oprócz trwałych powikłań (ścieńczenie skóry, przebarwienia, pajączki), u części pacjentów może pojawić się tzw. efekt z odbicia
– nawrót zmian po zaprzestaniu leczenia.

Kalcypotriol, takalcytol, czyli pochodne witaminy D3 – działają synergistycznie do GKS i uznawane są za bardzo skuteczne, choć stosunkowo drogie. Hamują namnażanie się keratynocytów, a także aktywację limfocytów T. Wśród informacji, jakie należy przekazać pacjentowi, jest prośba o uzbrojenie się w cierpliwość. Efekty działania pojawiają się z opóźnieniem, nawet 6-8-tygodniowym. Z kolei chorym korzystającym z zabiegów fototerapii należy wskazać, żeby smarowali zmiany po naświetlaniu (analogi witaminy D3 są nietrwałe).

Tazaroten, czyli pochodna witaminy A, retinoid – ciekawa opcja terapeutyczna, dostępna dopiero od kilku lat. Zmniejsza proliferacje komórek i rozluźnia naskórek, ułatwiając jego złuszczenie. Może spowodować ustąpienie objawów na dłuższy czas.

Takrolimus, czyli inhibitor kalcyneuryny – zarejestrowane wskazania dotyczą tylko atopowego zapalenia skóry, jednak jest to skuteczna alternatywa dla GKS w przypadku zmian zlokalizowanych na twarzy.

Fototerapia – wielu dermatologów zaczyna określać światłoleczenie UVA i UVB jako metodę z wyboru w przypadku bardziej nasilonych zmian. UVA dociera do głębszych warstw skóry, stąd właśnie taki rodzaj światła będzie bardziej wskazany w przypadku łuszczycy opornej na leczenie. Często stosuje się je wraz z psoralenem – środkiem uwrażliwiającym na promieniowanie UVA i wzmacniającym działanie światła. Metoda nazywana jest PUVA.

Największą wadą fototerapii wydaje się częstotliwość zabiegów trzy razy w tygodniu, co dla pacjentów dojeżdżających do ośrodka może okazać się sporym wyzwaniem. Do działań niepożądanych należy rumień, podrażnienie i suchość skóry, a w przypadku doustnego psoralenu – nudności, hepatotoksyczność. Fototerapia może też predysponować do rozwoju nowotworów skóry.

Leczenie ogólne

Gdy środki stosowane miejscowo i fototerapia zawodzą, sięga się po leczenie ogólne.

GKS – ich stosowanie w leczeniu ogólnym jest poważnym błędem medycznym, ponieważ nasilają one zmiany łuszczycowe.

Cyklosporyna A – rekomenduje się terapie przerywane, trwające 3-6 miesięcy, ze względu na ryzyko działań niepożądanych. Raz w miesiącu pacjent powinien skontrolować stężenie kreatyniny (ocena funkcji nerek) oraz ciśnienia tętniczego. Lek może też zwiększać ryzyko nowotworów skóry, więc nie powinien być stosowany łącznie z PUVA. Do naszych obowiązków należy kontrola licznych interakcji przy stosowaniu leku, m.in. z sokiem grejpfrutowym, ciprofloksacyną czy klarytromycyną, które mogą nasilać działanie nefrotoksyczne.

Metotreksat – obecnie w wygodnych podskórnych wstrzykiwaczach do stosowania samodzielnie przez pacjentów raz w tygodniu. W porównaniu z postacią doustną, powoduje mniej działań niepożądanych, do których najczęściej należy ból brzucha i nudności. Warto przypominać pacjentom, żeby przez 2-3 dni po przyjęciu leku stosowali kwas foliowy w dawce 5 mg, co pozwala zmniejszyć działania niepożądane. Raz na trzy miesiące pacjent powinien skontrolować stężenie kreatyniny i enzymów wątrobowych. Podczas leczenia powinien unikać NLPZ.

Leczenie biologiczne – wielu pacjentów ma możliwość wzięcia udziału w programach terapeutycznych z udziałem leków biologicznych (etanercept, adalimumab, infliksimab i ustekinumab). Terapia zwykle jest bardzo skuteczna, daje pacjentom nową jakość życia. Niestety zwykle po zaprzestaniu leczenia objawy po jakimś czasie powracają.

Ochronić stawy

Łuszczyca jest chorobą ogólnoustrojową, o czym świadczy fakt, że u 5-30 proc. pacjentów pojawiają się też objawy łuszczycy stawowej. Zapalenie stawów najczęściej dotyczy młodych osób 20-50-letnich. Może się pojawić poranna sztywność czy ból stawów lub pleców, często niesymetryczny. Charakterystyczne są również zmiany zapalne w obrębie palców – robią się one krótsze, kiełbaskowate, a stawy międzypaliczkowe są opuchnięte.

Przynajmniej raz do roku pacjenci z łuszczycą powinni przejść badanie skriningowe, polecające na wywiadzie, badaniach laboratoryjnych (czynnik reumatoidalny, OB, CRP) i obrazowych (RTG kości, USG zajętych stawów). Zmiany stawowe są niezależne od rozległości lub intensywności zmian skórnych. Stosujemy leczenie ogólne takie jak wymieniono wyżej.

Bibliografia:

J. Szepietowski, Z. Adamski, G. Chodorowska et al., Diagnostics and treatment of psoriasis vulgaris: guidelines of the Polish Dermatological Society. Part I: mild psoriasis, psoriasis in children, Przegl Dermatol. 2012;99(2):83-96
J. Szepietowski, Z. Adamski, G. Chodorowska et al., Treatment of psoriasis vulgaris: guidelines of experts of the Polish Dermatological Society. Part II: moderate to severe psoriasis, Przegl Dermatol. 2014;101(6):455-472
E. Kuriata, Ordynacja leków recepturowych z dithranolem, Farm współ. 2014;7:1-7
L. Whitney i in., Przegląd metod fototerapii w leczeniu łuszczycy, Dermatologia po Dyplomie 2012;3(2):8-23
A. Szczeklik, P. Gajewski, Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna. Kraków 2011
R. Korbut, Farmakologia, PZWL, Warszawa 2014

Łuszczyca – kiedy genetyka wpływa na skórę
Oceń artykuł

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza