Migrena jest to najczęściej występująca choroba neurologiczna. Wprawdzie nie powoduje ona żadnych poważnych zagrożeń dla zdrowia, ale może negatywnie wpływać na jakość życia.
Migrena jest chorobą powszechną i dotyka 3-10 proc. ludzi. Występuje częściej u kobiet (12-14 proc. populacji) niż u mężczyzn (6-8 proc.). Zgodnie z klasyfikacją IHS (ang. International Headache Society) rozróżniamy siedem postaci migreny, ale najczęściej spotykane są jej dwa rodzaje: migrena z aurą i migrena bez aury.
Fazy migreny
Atak migreny przebiega w trzech fazach: I – faza zwiastująca (prodromalna), II – ból głowy z aurą lub bez aury, III – faza ustępowania (postdromalna).
Faza zwiastująca (prodromalna) może wystąpić kilka godzin lub dni przed atakiem bólu głowy. Pacjent może odczuwać zmianę nastroju. Do zgłaszanych objawów należy złe samopoczucie, ziewanie, osłabienie uwagi, zwiększony apetyt. Powyższe cechy zwiastujące są w dużej mierze indywidualne, ale względnie stałe u tego samego pacjenta.
Ból głowy z aurą występuje w około 25 proc. przypadków migreny. Aura rozwija się w czasie od 5 do 20 minut i może trwać do godziny. Aura może być wzrokowa lub neurologiczna. Aura wzrokowa może występować w wielu postaciach, jak mroczki (ubytki w polu widzenia), mroczki błyszczące (zygzakowate linie) lub rozbłyskujące i migoczące punkty świetlne. Aura neurologiczna (mrowienie) na ogół rozpoczyna się od ręki, wędruje do ramienia, a następnie obejmuje twarz i wargi. Aura może objawiać się w postaci parestezji, afazji, uczucia drętwienia skóry wokół ust albo dystalnych części kończyn górnych.
Ból zaczyna się po godzinie od ustąpienia aury. Ból obejmuje jedną stronę głowy, ma charakter pulsujący i nasilenie od umiarkowanego do silnego. Czasami staje się bardziej uogólniony i rozlany. Fotofobia (światłowstręt) i sonofobia (wrażliwość na hałas) powodują, że pacjent często zamyka się w zaciemnionym, cichym pomieszczeniu, co pomaga mu przetrwać ból. Dodatkowymi objawami mogą być: zmęczenie, utrudniona koncentracja i drażliwość. Aktywność fizyczna i ruch z reguły nasilają ból. Prawie wszyscy pacjenci odczuwają nudności, ale wymioty występują u jednej trzeciej dotkniętych osób.
Faza ustępowania (postdromalna) – w miarę ustępowania bólu głowy pacjent może odczuwać senność, zmęczenie i wyczerpanie, które trwają kilka godzin.
Rozpoznanie
Właściwe rozpoznanie choroby opiera się na umiejętnie zebranym wywiadzie. W badaniu neurologicznym należy zwrócić szczególną uwagę na ciśnienie tętnicze, zbadać dno oczu oraz wykluczyć obecność objawów oponowych i ogniskowych, tj. uszkodzenie nerwów czaszkowych, niedowłady, odruchy patologiczne. Neurolog może zlecić także badania obrazowe: tomografię komputerową albo rezonans magnetyczny, a także badanie czynności bioelektrycznej mózgu EEG.
W pierwszej fazie migreny występuje nadmierny skurcz naczyń i spowodowane tym faktem objawy niedokrwienia, przejawiające się najczęściej zaburzeniami widzenia, mroczkami i błyskami przed oczami, niekiedy nawet zaburzeniami mowy albo zaburzeniami czuciowo-ruchowymi kończyn oraz twarzy. Następnie pojawia się faza nadmiernego rozszerzenia dużych naczyń, zwłaszcza zewnątrzczaszkowych, w której uderzenia fali krwi w zwiotczałą ścianę naczynia wywołują tętniczy ból. W kolejnej fazie może dojść do obrzęku ściany naczynia i zwiększenia jej przepuszczalności. Przez rozszerzone tętnice mediatory zapalenia przedostają się na zewnątrz naczyń i drążnią okolice okołotętnicze, w których znajduje się wiele receptorów bólu.
Sądzi się, że początek napadu bólu migrenowego zawiązany jest z pobudzeniem receptorów serotoninowych 5-HT2, co powoduje wyżej wspomniane niedokrwienie, którego następstwem jest zapalenie okołonaczyniowe.
Przyczyny
Etiopatogeneza migreny jest nadal niewyjaśniona i wciąż brakuje wskazania jednoznacznego powodu powstawania stanów migrenowych.
Zidentyfikowano czynniki, które mogą być przyczyną powstawania napadów migreny, są to tzw. „wyzwalacze migreny”. Należą do nich: stres, pozostawanie na czczo, zbyt długi lub za krótki sen, nadmierne reakcje emocjonalne. Spośród pokarmów wymienić należy: czerwone wino, czekoladę, dojrzałe sery, orzechy, glutaminian sodu, aspartam. U kobiet wpływ mają także zmiany hormonalne spowodowane spadkiem poziomu estrogenów – okres tuż przed i po menstruacji oraz menopauzy, dodatkowo przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.
Skuteczne leczenie farmakologiczne migreny możliwe jest tylko po postawieniu prawidłowej diagnozy, identyfikacji oraz eliminacji czynników wywołujących napady bólowe. Kompleksowa terapia powinna łączyć ze sobą: przerwanie napadu migreny poprzez zniesienie bólu oraz zapobieganie wystąpieniu kolejnych.
Leczenie
Dla doraźnego zwalczania napadów migrenowych stosuje się różne leki: nieswoiste zwykłe środki przeciwbólowe, swoiste leki przeciwmigrenowe (nieselektywne, selektywne), leki przeciwwymiotne.
Do nieswoistych leków należą nienarkotyczne leki przeciwbólowe, których mechanizm działania polega na hamowaniu aktywności cykloooksygenazy kwasu arachidonowego. Leki z tej grupy są skuteczne w lekkich i średniociężkich napadach. Należy je przyjmować w odpowiednio dużej dawce i zalecać wczesne zażycie leków, gdyż podanie w późniejszej fazie napadu jest zwykle nieskuteczne.
Najbardziej powszechnie używany jest kwas acetylosalicylowy, paracetamol, metamizol, ibuprofen, naproksen, diklofenak, ketoprofen, kwas mefenamowy i tolfenamowy. Dużą skuteczność wykazują również preparaty złożone z synergistycznie działających substancji: kwasu acetylosalicylowego, paracetamolu i kofeiny. Wymienione leki przeciwbólowe podaje się doustnie, ale mogą wykazywać lepsze działanie w postaci czopków lub iniekcji ze względu na lepszą biodostępność i szybsze zapoczątkowanie działania leku.
Nieselektywne swoiste leki przeciwmigrenowe obejmują grupę pochodnych alkaloidów sporyszu. Ergotamina i dihydroergotamina w małych stężeniach terapeutycznych działają jako swoiści agoniści receptora serotoninowego 5-HT1B/1D i tą aktywność wykorzystuje się w terapii ciężkich napadów migreny. Ergotamina wykazuje silne działanie skurczowe na naczynia tętnicze, dlatego nie zaleca się codziennego jej stosowania. W leczeniu doraźnym stosuje się preparaty samej ergotaminy lub w połączeniu z kofeiną oraz postać donosową i dożylną dihydroergotaminy.
Do swoistych selektywnych leków przeciwmigrenowych należą tryptany, w tym najczęściej stosowane: sumatryptan, eletryptan, ryzatryptan, zolmitryptan. Są one agonistami receptorów serotoninowych 5-HT1B/1D. Zwężają one w sposób wybiórczy rozszerzone wewnątrzczaszkowe naczynia krwionośne, hamują uwalnianie mediatorów stanu zapalnego oraz tłumią stan zapalny. W efekcie ich działania następuje zmniejszenie lub ustąpienie bólów głowy, jak również ograniczenie objawów wegetatywnych: nudności, wymiotów i światłowstrętu.
Zaleca się ich przyjmowanie przede wszystkim w ciężkich i średniociężkich napadach oraz u chorych, u których inne leki doraźne nie są skuteczne. Występują w postaci tabletek, czopków, iniekcji, liofilizatów doustnych i aerozoli do nosa.
Środkami przeciwwymiotnymi, o udowodnionej skuteczności w napadzie migreny są: metoklopramid, domperidon, tietylperazyna oraz prochlorperazyna. Zastosowanie leków łagodzących wymioty bywa konieczne przed podaniem analgetyków w formie doustnej, aby umożliwiać ich przyswojenie. Leki nie oddziałują na dolegliwości na drodze autonomicznej, dlatego muszą być podawane równolegle z lekami przeciwbólowymi. Leki prokinetyczne występują w postaci tabletek, czopków i iniekcji domięśniowych.
Profilaktyka migreny
Postępowanie profilaktyczne ma na celu redukcję częstotliwości i czasu trwania napadów migrenowych, ograniczenie intensywności bólu głowy, a także podniesienie skuteczności leków stosowanych doraźnie. Terapię profilaktyczną rozpoczyna się od niskich dawek, stopniowo je zwiększając, do momentu uzyskania optymalnego efektu terapeutycznego. Po tym okresie dokonuje się powolnej redukcji dawek, aż do odstawienia leku.
W leczeniu profilaktycznym migreny wykorzystuje się następujące grupy substancji: dihydropochodne alkaloidów sporyszu (dihydroergotamina i dihydroergotoksyna), tzw. środki przeciwserotoninowe (pizotifen, cyproheptadyna, iprazochrom), leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, kwas walproinowy, topiramat), leki przeciwdepresyjne (imipramina, amitryptylina, mianseryna, opipramol, fluoksetyna), beta-adrenolityki (propranolol, metoprolol, atenolol), antagoniści wapnia (cynaryzyna, flunaryzyna, werapamil).
Gdy zastosowane leczenie doraźne lub profilaktyczne nie skutkuje, poleca się hydroterapię, akupresurę, aromaterapię. Szczególną uwagę należy zwrócić na uregulowanie trybu życia – odpowiednia liczba godzin snu, przebywanie na powietrzu, uprawianie sportów. Bardzo ważne jest unikanie czynników prowokujących napady migreny, stosowanie odpowiedniej diety i prowadzenie kalendarza napadów migreny.
