Mariusz Politowicz

NOCNE DYŻURY APTEK – PROBLEM DO ROZWIĄZANIA

Rozmowa z mgr. farmacji Mariuszem Politowiczem, kierownikiem apteki w Pleszewie, członkiem Naczelnej Rady Aptekarskiej.

Czy rzeczywiście mamy tu do czynienia z konfliktem interesów?

Tak, wyraźny konflikt interesów istnieje i został stworzony przez… prawo, a dokładniej przez przepis Prawa farmaceutycznego (artykuł 94), który mówi o rozkładzie godzin pracy aptek i stanowi, co następuje:
1. Rozkład godzin pracy aptek ogólnodostępnych powinien być dostosowany do potrzeb ludności i zapewniać dostępność świadczeń również w porze nocnej, w niedzielę, święta i inne dni wolne od pracy.
2. Rozkład godzin pracy aptek ogólnodostępnych na danym terenie określa, w drodze uchwały, rada powiatu, po zasięgnięciu opinii wójtów (burmistrzów, prezydentów miast) gmin z terenu powiatu i samorządu aptekarskiego.
3. Minister właściwy do spraw zdrowia po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Aptekarskiej określa, w drodze rozporządzenia:
1) maksymalną wysokość dopłat, które są pobierane przez aptekę za ekspedycję w porze nocnej, uwzględniając potrzebę wydania leku;
2) grupę produktów leczniczych, za wydawanie których w porze nocnej nie pobiera się opłaty, biorąc pod uwagę konieczność udzielenia pomocy ratującej życie lub zdrowie.

Oznacza to, że w sprawie prowadzenia nocnych dyżurów przez apteki decydujący głos mają organy samorządu, czyli radni tworzący radę powiatu. W myśl tej regulacji prawnej powinni oni zasięgać opinii wójtów, burmistrzów, prezydentów (czyli lokalnej władzy wykonawczej) oraz samorządu aptekarskiego. Jednak ostatecznie to radni powiatowi reprezentujący mieszkańców danego terenu rozstrzygają, czy apteki będą pracowały nocami i w dni świąteczne oraz w jakich godzinach będą się te dyżury odbywały.

W ten oto sposób prawodawca stworzył sytuację, w której radni decydują o pracy apteki, czyli podmiotu gospodarczego w żaden sposób niezwiązanego z jednostką samorządu lokalnego. Podkreślam, że nie ma tu żadnej relacji podległości czy jakiegokolwiek innego związku formalnego.

Jest całkowicie zrozumiałe, że radni chcą, by apteki na ich terenie dyżurowały. Nic ich to nie kosztuje, decyzja nie wiąże się dla rady powiatu z jakąkolwiek odpowiedzialnością, w tym finansową, a dzięki takiemu posunięciu władze samorządowe zyskują popularność wśród swoich wyborców. Prawo daje im możliwość podjęcia tej decyzji, więc z tego korzystają, realizując populistyczną politykę lokalną. Rozdają cudzą pracę, cudzy czas i cudze pieniądze. Cudze to znaczy nasze – właścicieli aptek. Czy w tej kuriozalnej sytuacji stworzonej przez prawo może to wszystko działać? Sytuacja generuje konflikty, gdyż interesy decydenta i wykonawcy decyzji są sprzeczne.

Konsekwencją tego stanu rzeczy jest konflikt pomiędzy nieprofesjonalnym, nieznającym systemu finansowania ochrony zdrowia decydentem (radą powiatu) a profesjonalnym wykonawcą, czyli farmaceutą, który nie jest wspierany materialnie w jakiejkolwiek formie przy realizacji tego zadania i ponosi wszystkie jego koszty aż do zagrożenia bankructwem swojej apteki włącznie.

Jak to? Dlaczego dyżury nocne miałyby prowadzić do bankructwa apteki?

W Polsce istnieje około 14 tysięcy aptek i pracuje w nich około 25 tysięcy magistrów farmacji. Według przepisów prawnych tylko oni mogą samodzielnie przebywać w aptece i sprzedawać leki. Dyżurować może więc tylko magister, gdyż technik farmaceutyczny nie ma takich uprawnień i wolno mu pracować w aptece wyłącznie w obecności magistra farmacji. Z prostego rachunku wynika, że na jedną aptekę w naszym kraju średnio przypada mniej niż dwóch farmaceutów i to oni muszą zapewnić pracę apteki przez 8 godzin w ciągu dnia oraz na dyżurach nocnych i w dni świąteczne.

Wiadomo też, że w dużych miastach i w dużych aptekach pracuje więcej farmaceutów, a w terenie funkcjonuje wiele aptek z obsadą liczącą zaledwie jednego magistra farmacji. Nie jest on w stanie pracować w dzień i w nocy. Natomiast koszty zatrudnienia drugiego farmaceuty obciążyłyby wyłącznie właściciela apteki. W dodatku dyżury nocne i świąteczne zawsze były i są niedochodowe, a właścicielom aptek nikt nie dopłaca z tego tytułu.

Czy apteki rzeczywiście nie mają żadnych refundacji z budżetu państwa?

Każda apteka jest niezależnym podmiotem gospodarczym, utrzymującym się wyłącznie z wypracowanych zysków i nie jest dofinansowywana przez budżet państwa. To zasadnicza różnica w stosunku do szpitali, przychodni podstawowej opieki zdrowotnej czy innych jednostek ochrony zdrowia, których usługi są kontraktowane i opłacane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Apteki w Polsce zarabiają wyłącznie na sprzedaży leków, suplementów diety, wyrobów medycznych i kosmetyków.

Niektórzy sądzą, że jest inaczej, bo słyszeli o tak zwanej refundacji przelewanej przez NFZ dwa razy w miesiącu na konto każdej apteki. Słowo „refundacja” kojarzy się jednoznacznie z dofinansowaniem. Tymczasem w tym przypadku nie jest to żadne wsparcie, tylko zwrot nieoprocentowanej pożyczki udzielanej państwu przez aptekę! Warto wyjaśnić to dokładniej. Otóż prywatny świadczeniodawca, czyli apteka, wydaje pacjentom leki ze zniżką (wcześniej zakupiła te leki za własne środki bez zniżki), a po niecałym miesiącu otrzymuje od państwowego płatnika zwrot różnicy pomiędzy pełną ceną wydanych leków a ich ceną ze zniżką. Jest to zatem zwrot nieoprocentowanej pożyczki. Co więcej, urzędowy narzut na dany lek refundowany nie zależy od jego ceny hurtowej, ale od tzw. limitu, czyli kwoty, od której obliczana jest zniżka dla pacjenta (ulga w zapłacie).

Zatem narzut nie jest związany z rynkową ceną leku, tylko z kwotą arbitralnie ustaloną przez resort zdrowia. W tym przypadku nie obowiązują zasady ekonomii i dlatego mamy dość osobliwą sytuację. Jeśli apteka po miesiącu dostaje wysoką kwotę w ramach tzw. refundacji od NFZ, to wcale nie jest jednoznaczne z tym, że zanotowała wysoki zysk. Wręcz przeciwnie, powstaje swoisty paradoks ekonomiczny: apteki o najwyższych wartościach refundacji (czyli te, które w danym okresie rozliczeniowym wydały pacjentom najwięcej leków ze zniżką) mają najmniejszą procentową zyskowność i największy problem z utrzymaniem płynności finansowej (gdyż zamroziły najwięcej własnych pieniędzy w formie nieoprocentowanej pożyczki dla NFZ, na zwrot której muszą czekać przez miesiąc).

Skoro radni narzucają aptekom obowiązek prowadzenia niechcianych i niedochodowych dyżurów nocnych, to jakie sankcje przewiduje prawo za niewywiązywanie się z tego obowiązku przez apteki?

Zgodnie z Prawem farmaceutycznym rada powiatu może (i na ogół chce) wymusić na właścicielach aptek bezpłatną pracę w dodatkowych godzinach i dniach. Z drugiej zaś strony przepisy polskiego prawa nie dają możliwości ukarania w jakikolwiek sposób właściciela apteki, który nie prowadzi dyżuru. Apteki nie chcą dyżurować, a decydent, czyli rada powiatu, nie ma możliwości egzekwowania swojej decyzji na drodze prawnej. Prawo to jest martwe i jako takie powinno zostać albo zmienione, albo zlikwidowane.

Sugerowałbym, że skoro władze lokalne nie dysponują kijem wobec aptek na swoim terenie, powinny postarać się o marchewkę, czyli zadbać o dofinansowanie dyżurów nocnych aptek z funduszy powiatowych. Jednak tego nie robią. Znam zaledwie jeden przypadek w naszym kraju, kiedy samorząd lokalny rozważał taką możliwość. Na ogół jest tak, że rada powiatu ignoruje sugestie płynące od farmaceutów, by zastanowić się nad możliwością płacenia za te dyżury. Ponieważ nie ma przepisów prawnych, które obligowałyby do tego radę powiatu, to nie płaci.

Jak wysoka musiałaby być opłata za nocny dyżur apteki, by zbilansowałby się właścicielowi?

Oszacowałem wszystkie składniki kosztów takiego dyżuru. Media, energia elektryczna, ogrzewanie apteki i amortyzacja sprzętu to koszt około 200 złotych. Koszt wynagrodzenia pracownika – kilkaset złotych, a nierzadko nawet kilka tysięcy. Dlaczego? Już wyjaśniam. Gdyby właściciel apteki zatrudniał farmaceutę na umowę-zlecenie tylko na sam dyżur, musiałby zapłacić mu za każdy dyżur kilkaset złotych – tak jak płaci się lekarzowi dyżurującemu w nocy w szpitalu powiatowym, niezależnie od ilości pracy, którą faktycznie na tym dyżurze wykonuje. Wiele aptek w mniejszych miejscowościach jest prowadzonych przez jednego farmaceutę, bez zmiennika o kwalifikacjach wystarczających do samodzielnego dyżurowania. Rozsądek i Kodeks pracy nakazują, by ten farmaceuta po nocnym dyżurze następnego dnia nie pracował.

To oznacza, że apteka będzie zamknięta, więc za dnia – kiedy jest znacznie więcej pacjentów niż nocą – nie będzie zarabiała. To także jest koszt, który trzeba uwzględnić. Jeśli w niedużej miejscowości istnieją dwie apteki, powinny prowadzić nocne dyżury na zmianę, a to oznaczałoby, że każda z nich (o ile ma tylko jednego farmaceutę w załodze) co drugi dzień będzie nieczynna. Przecież to pewna i krótka droga do bankructwa! Czy rada powiatu byłaby gotowa pokryć stratę 50 procent miesięcznego zysku apteki? Nie sądzę.

Natomiast zatrudnienie na etacie drugiego farmaceuty oznaczałoby dla właściciela apteki wysoki koszt stały, którego nie zrekompensuje dopłata od władz lokalnych w wysokości 300 złotych za noc. Gdyby zaproponować radzie powiatu, by płaciła kilka tysięcy miesięcznie za dodatkowy etat farmaceuty (pensja plus wszystkie koszty ponoszone przez pracodawcę typu składka ZUS, chorobowa itp.) w każdej dyżurującej aptece na swoim terenie, na pewno odmówiłaby. Obecnie obowiązujące regulacje prawne nie dają także ministrowi zdrowia narzędzi do nakazywania władzom samorządowym, by wydatkowały publiczne środki finansowe na pokrywanie kosztów dyżurów aptek.

Farmaceuta też człowiek i musi po pracy odpocząć.

Tak, i powinien to robić nie tylko dla własnego zdrowia. Ostatnio głośno było w mediach o lekarzach pracujących non stop przez kilkadziesiąt godzin bez przerwy, którzy umierali z wyczerpania na dyżurach. Farmaceuta nie powinien pracować będąc zmęczonym (czyli bezpośrednio po dyżurze nocnym kontynuować pracę w dzień), gdyż łatwo wtedy może się pomylić i wydać zły lek. Zdrowie i życie pacjenta będzie zagrożone, a farmaceuta zmuszony przez decyzję władz lokalnych do pracy niezgodnej z Kodeksem pracy poniesie odpowiedzialność zawodową i karną.

Pamiętajmy, że w aptekach prowadzonych przez jednego magistra farmacji i tak już istnieje problem z zapewnieniem pracy apteki w przypadku jego choroby, zwolnienia lekarskiego na chorujące dziecko, urlopu itp. Obowiązek prowadzenia dyżurów nocnych stawia właściciela apteki w sytuacji bez wyjścia. Nadmiar pracy nie do wykonania plus straty finansowe i to w zależności proporcjonalnej: im więcej dyżurów nocnych apteki, tym większe straty wygenerowane z tego tytułu. Nocna sprzedaż w aptekach jest niedochodowa. A czy dla pacjentów tak ważna jest możliwość skorzystania z apteki w nocy? Właściciele aptek zgodnie twierdzą, że na dyżurach zaledwie parę procent zakupów stanowią leki na receptę. W nocy najczęściej sprzedawane są w aptekach prezerwatywy, testy ciążowe i środki przeciwbólowe. Wszystko to można kupić na stacji benzynowej, w sklepie nocnym lub w hipermarkecie i nie potrzeba do tego pracy wykwalifikowanego specjalisty z uprawnieniami.

Czy dyżury aptek są bezwzględną koniecznością zdrowotną dla pacjentów, czy tylko wygodą dla nich?

Farmaceuta jest właścicielem własnego biznesu i musi dbać o opłacalność finansową prowadzenia apteki, bo z tego żyje. Jeśli apteka przestanie zarabiać, to zniknie. I wtedy nie będzie nie tylko dyżurów nocnych, ale nawet za dnia mieszkańcy mniejszych miejscowości będą zmuszeni podróżować po kilka lub kilkadziesiąt kilometrów, by zrealizować recepty. Warto podkreślić, że apteka nie wydaje leków ratujących życie, które są stosowane w stanach nagłych. Te leki pacjent w razie potrzeby otrzymuje w karetce pogotowia lub na szpitalnym oddziale ratunkowym. Fakt, że czasem rodzice muszą kupić w nocy np. antybiotyk dla gorączkującego dziecka po wizycie na dyżurze szpitalnym.

Jednak to przypadki sporadyczne. Czy wobec tego powinni w takiej sytuacji zapłacić więcej za nocną sprzedaż leku? Obecnie przewidziana w przepisach prawa maksymalna wysokość dopłaty ryczałtowej pobieranej przez aptekę za ekspedycję leków w porze nocnej, niezależnie od liczby zrealizowanych recept lub wydanych produktów leczniczych, wynosi 3,20 zł! To upokarzająca jałmużna. Uważam jednak, że problemu nie rozwiązałoby nawet wprowadzenie obowiązkowej i znacznie wyższej dopłaty za wydawanie leków na receptę na dyżurze. Wobec niedużego udziału takich klientów podczas nocnych dyżurów praca apteki nadal będzie generowała znaczne straty finansowe.

Czy widzi Pan jakieś rozwiązanie tej niełatwej sytuacji?

Rozwiązaniem jest w moim przekonaniu tylko alternatywa: albo przyzwoicie płatne dobrowolne dyżury, albo ich brak. Jeśli przyjmiemy, że dyżury aptek są bardziej wygodą niż koniecznością, należy je zlikwidować. Jeżeli zaś godzimy się, że są potrzebne, należy gruntownie zmienić prawo, by unormować tę sprawę zgodnie ze zdrowym rozsądkiem i zasadami ekonomii dla dobra wszystkich: i pacjentów, i farmaceutów. Ustawodawca powinien zagwarantować dwie rzeczy: dobrowolność dyżurowania (np. przetargi organizowane przez starostwa) oraz stosowne wynagrodzenie za te dyżury. Takie warunki mogą sprawić, że będzie to funkcjonować jak należy. Utratą jednego narzędzia populistycznych działań władz lokalnych natomiast nie przejmowałbym się wcale.

Rozmawiała Marta Maruszczak

NOCNE DYŻURY APTEK – PROBLEM DO ROZWIĄZANIA
5 (100%) 1 vote

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza