Nowe leki dodane do klasycznej chemioterapii już na początku leczenia pozwalają na wyleczenie znacznej części pacjentów z ostrą białaczką szpikową (AML). Warunkiem jest szybka diagnostyka genetyczna i szybka możliwość włączenia nowoczesnego leczenia. AML może nawet w ciągu 2-3 miesięcy doprowadzić do zgonu, dlatego nie można zwlekać z rozpoczęciem skutecznej terapii – mówili eksperci i posłowie sejmowej Komisji Zdrowia podczas debaty Świata Lekarza.
Posłanka Elżbieta Płonka: Podejrzenie choroby jest dosyć proste w przypadku pacjenta, który zgłasza się z takimi objawami jak znaczna niedokrwistość, bladość skóry, bóle głowy, częste zakażenia, objawy skazy krwotocznej: należy szybko wykonać badanie morfologii krwi z rozmazem. Na AML mogą wskazywać takie objawy jak leukocytoza lub leukopenia, niedokrwistość, zwiększenie liczby blastów, obniżenie liczby płytek krwi. Jakie jest jednak dalsze postępowanie po diagnozie?
Prof. Agnieszka Wierzbowska: Diagnostyka ostrej białaczki szpikowej powinna odbywać się szybko i sprawnie w wyspecjalizowanym ośrodku. Stawiamy rozpoznanie w oparciu o biopsję szpiku kostnego, jednak oprócz badania cytologicznego, w którym stwierdzamy duży odsetek blastów, potrzebna jest ocena za pomocą cytometrii przepływowowej, by odróżnić białaczkę szpikową od limfoblastycznej. Konieczne są też badania genetyczne, czyli klasyczne badanie cytogenetyczne oceniające kariotyp klonu nowotworowego, oraz badania molekularne.Dzięki postępowi technik diagnostycznych, wprowadzeniu techniki RT-PCR, ale przede wszystkim sekwencjonowaniu nowej generacji (NGS), okazało się, że ostra białaczka szpikowa nie jest chorobą jednorodną: możemy wyodrębnić szereg podtypów genetycznych.
Za pomocą tych technik możemy zakwalifikować pacjenta do jednej z trzech grup rokowniczych: o korzystnym rokowaniu (chorzy nie wymagają transplantacji szpiku, a za pomocą nowych leków możemy wyleczyć nawet 75 proc. pacjentów); o rokowaniu pośrednim oraz o rokowaniu niekorzystnym (tych chorych staramy się kwalifikować do transplantacji jak najszybciej, gdyż to dla nich jedyna szansa na wyleczenie). Kompleksowa diagnostyka pozwala wyodrębnić podgrupy pacjentów, które determinują wybór optymalnej terapii już na poziomie leczenia pierwszej linii; chodzi zarówno o chorych w dobrej formie, których możemy leczyć intensywnie, jak o pacjentów, którzy z powodu wieku lub chorób współistniejących nie kwalifikują się do intensywnej terapii, a którzy również mogą być leczeni efektywnie.
Posłanka Elżbieta Płonka: Jak obecnie wygląda sposób leczenia AML? Jakie leki są najskuteczniejsze, czy pacjenci mają do nich dostęp?
Prof. Agnieszka Wierzbowska: Leczenie od początku wymaga stratyfikacji. Dla chorych „fit” (w dobrym stanie ogólnym) do tej pory standardem było intensywne leczenie indukujące, by zniszczyć komórki białaczkowe w szpiku i doprowadzić do remisji. Jeśli pacjent był z grupy korzystnego rokowania, to stosowaliśmy tylko chemioterapię konsolidującą, która pozwalała na wyleczenie dużego odsetka chorych. U pacjentów z grupy niekorzystnego ryzyka stosowaliśmy chemioterapię i szybką kwalifikację do transplantacji. W grupie pośredniego ryzyka musieliśmy wybrać, czy stosować chemioterapię, czy także transplantację. Dla chorych „unfit” najlepszym rozwiązaniem były badania kliniczne z nowymi lekami lub skojarzona chemioterapia azacytydyną z wenetoklaksem. Dzięki poznaniu biologii ostrej białaczki szpikowej, wiemy jednak, że nie jest to jednorodna choroba: już w chwili rozpoznania możemy wyodrębnić co najmniej kilkanaście jej podtypów. Pojawiły się nowe leki, działające w sposób celowany, które dołączane do standardowej chemioterapii, znacząco poprawiły wyniki leczenia.
Pierwszym lekiem celowanym, który został zarejestrowany do leczenia ostrej białaczki szpikowej była midostauryna: jest ona już dostępna w Polsce od maja 2021 r. dla chorych z mutacją w genie FLT3. Drugim lekiem jest gemtuzumab ozogamycyny, zarejestrowany dla pacjentów z ekspresją antygenu CD 33. Badania z udziałem ponad 3 tys. pacjentów wykazały, że dołączenie tego leku do standardowej chemioterapii wydłuża przeżycie, szczególnie chorych z tzw. korzystnym ryzykiem cytogenetycznym. Ta grupa ma z założenia dobre rokowanie: dzięki samej chemioterapii mogliśmy wyleczyć (czyli uzyskać ponad 5 lat całkowitego przeżycia w remisji) ponad 50 proc. chorych. Dołączenie gemtuzumabu ozogamycyny pozwala na wyleczenie do 77 proc. chorych, czyli o ponad 25 proc. więcej. Jest więc o co walczyć: to chorzy z bardzo agresywnym nowotworem, a 77 proc. z nich jesteśmy w stanie wyleczyć. Dziś to bardzo ważny temat w leczeniu ostrej białaczki szpikowej. Lek daje szanse na całkowite wyleczenie: to wielki przełom i nadzieja dla chorych.
Od ponad 20 lat leczę chorych na ostrą białaczkę szpikową. Największą frustracją dla mnie, jako lekarza hematologa, są sytuacje, gdy tracimy młodych chorych. Niedawno straciliśmy 21-letniego pacjenta, u którego mimo stosowania wszystkich dostępnych opcji, nie udało się nam uzyskać drugiej remisji. To dramat pacjenta i jego rodziny, ale też ogromna frustracja zespołu leczącego. Białaczka ewoluuje; leczenie ma największą skuteczność, jeśli zostanie włączone już w pierwszej linii, gdy uderzamy z całą mocą.
Red. Katarzyna Pinkosz: Jaki jest mechanizm działania tego leku?
Prof. Agnieszka Wierzbowska: Gemtuzumab ozogamycyny to przeciwciało monoklonalne sprzężone z silnym cytostatykiem. Jest ono skierowane przeciw antygenowi CD33, obecnemu na powierzchni komórki białaczkowej u ponad 90 proc. chorych. Przeciwciało monoklonalne rozpoznaje komórkę nowotworową, wiąże się z nią, jest wchłaniane i dopiero wewnątrz niej jest uwalniany bardzo silny cytostatyk. Niszczenie komórki nowotworowej dokonuje się od wewnątrz, dzięki temu nie ma tak silnych działań ubocznych jak stosowanie konwencjonalnych cytostatyków. To leczenie precyzyjnie dostarczane do wnętrza komórki nowotworowej.
Obecny standard leczenia chorych leczonych intensywnie polega więc na identyfikacji wybranych podtypów genetycznych już w momencie stawiania diagnozy, podawaniu chemioterapii oraz dodanie odpowiedniego celowanego leku. Są też białaczki wtórne, z niekorzystnymi aberracjami genetycznymi, dla których został zarejestrowany nowy lek CPX-351, który również wydłuża przeżycie, zwiększa odsetek remisji, poprawia przeżycie po transplantacji.
Posłanka Elżbieta Płonka: Ministerstwo Zdrowia jest bardzo aktywne, jeśli chodzi o dostrzeganie potrzeb pacjentów, pojawiają się nowe leki na listach refundacyjnych. Od maja 2021 jest program B 114 „Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową”. Co ten program zapewnia i jakie jeszcze działania powinny zostać podjęte?
Prof. Agnieszka Wierzbowska: Jak wspominałam, cieszymy się z możliwości leczenia midostauryną pacjentów z mutacjami w genie FLT3. Czekamy jednak na kolejne leki, przede wszystkim na gemtuzumab ozogamycyny, który ma już pozytywną opinię Agencji Oceny Technologii Medycznych. Korzyści z jego zastosowania uzyskaliby przede wszystkim pacjenci z białaczkami CBF: to 15-20 proc. chorych młodych, ok. 100-120 osób rocznie. Gdyby dołączyć ten lek do chemioterapii już w pierwszej linii, to mamy szansę na wyleczenie 77 proc. chorych: bez konieczności wykonywania przeszczepu, bez jego ogromnych kosztów. Warto o to walczyć. Lek ten jest dostępny w większości krajów Europy.
W ostatnich latach na listach refundacyjnych znalazło się wiele nowych leków, szczególnie w nowotworach przewlekłych, jak przewlekła białaczka limfocytowa, szpiczak, chłoniaki. Jeśli są to choroby przewlekle, to leczenie musi być stosowane przewlekle, a więc koszty są wysokie. Gemtuzumab ozogamycyny dokłada się do leczenia indukującego, stosuje się go maksymalnie w trzech kursach leczenia. Koszty są więc ograniczone w czasie. Tak więc nawet patrząc ekonomicznie, warto pochylić się nad tym lekiem. Jesteśmy w stanie tych chorych wyleczyć. Mam w poradni pacjentów, którzy kończą leczenie i wracają o pracy, do normalnego życia. To pacjenci, których przywracamy społeczeństwu.
Red. Katarzyna Pinkosz: W przypadku AML bardzo liczy się czas, by jak najszybciej podjąć terapię. Czy w związku z tym można starać się o leczenie w ramach RDTL?
Prof. Agnieszka Wierzbowska: Niestety, podstawowym kryterium aplikacji o leki w ramach RDTL jest wyczerpanie standardowych opcji terapeutycznych. Tak więc, z definicji, RDTL nie obejmuje leków stosowanych w pierwszej linii leczenia.
Posłanka Elżbieta Płonka: W leczeniu AML bardzo ważna jest celowana diagnostyka. Jakie są możliwości jej prowadzenia i czy epidemia COVID-19 wpłynęła na diagnostykę i leczenie ostrej białaczki szpikowej?
Prof. Agnieszka Wierzbowska: Pracujemy przez cały czas; nie możemy sobie pozwolić na ograniczanie dostępu do terapii ratujących życie. Czasami na początku pandemii chorzy obawiali się przyjechać do ośrodka hematologicznego, jednak kampanie edukacyjne przekonały ich, że zwlekanie z leczeniem ma dużo gorszy wpływ na rokowanie niż pobyt w ośrodku; zwłaszcza że staramy się, żeby pobyt był bezpieczny.
Większość referencyjnych ośrodków leczenia AML współpracuje w ramach Polskiej Grupy ds. Leczenia Białaczek u Dorosłych (Polish Adult Leukemia Group – PALG). Staramy się wypracowywać standardy diagnostyki i leczenia, by przystawały do rekomendacji europejskich. Jeśli chodzi o diagnostykę, to w ciągu ostatnich lat dokonał się ogromny przełom. Musimy mieć narzędzia, by diagnozować podtypy białaczki, których coraz więcej identyfikujemy. Już w chwili rozpoznania powinniśmy oznaczać mutacje, gdyż już wtedy trzeba personalizować leczenie. Metoda PCR jest już niewystarczająca, ponieważ w jednym badaniu bada się tylko jeden gen. Z kolei metoda sekwencjonowania nowej generacji pozwala na ocenę nawet 40 genów jednorazowo, dlatego chcielibyśmy stworzyć sieć diagnostyki NGS ostrej białaczki szpikowej, musimy mieć jednak możliwość jej finansowania przez NFZ. Sumarycznie obniży to koszty diagnostyki, gdyż koszt wykonania jednego badania NGS jest niższy niż wielokrotnie powtarzane badania PCR.
W ramach PALG realizujemy też szereg projektów naukowych, opracowaliśmy m.in. modyfikację standardowej chemioterapii indukującej (DA) poprzez dodanie kladrybiny (schemat DAC). Polski standard leczenia został uwzględniony też w rekomendacjach NCCN.
Posłanka Elżbieta Płonka: Wobec tego wiemy już, w jaki sposób możemy uratować kilkaset osób rocznie, które mogą wrócić do życia, nie jako pacjenci z chorobą przewlekłą, tylko jako osoby wyleczone. Konieczna jest też diagnostyka NGS i dostęp do nowych terapii, które można dodać do chemioterapii: mamy więc o co zabiegać.
Red. Paweł Kruś: Reforma systemu badań genetycznych w hematologii, jak również umożliwienie stosowania już w pierwszej linii innowacyjnego leczenia, które można dodać do klasycznej chemioterapii, może przynieść ogromne korzyści dla pacjentów. Ważne jest też to, że jest to lek, który można stosować już od 15. roku życia, a do tej pory młodsi pacjenci nie mieli szans na leczenie celowane. Dziękuję Pani Profesor, dziękuję posłom z sejmowej Komisji Zdrowia, posłankom ze stałej podkomisji ds. onkologii za wszystko, co robicie dla pacjentów. Te działania są coraz skuteczniejsze.
Poseł Tomasz Latos: Leczenie ostrej białaczki szpikowej to poważny problem, wymaga zmian. W ubiegłym roku wprowadzono nowe rozwiązania, są wciąż jednak pacjenci, którzy nie mają optymalnego leczenia. Naszą rolą, parlamentarzystów z Komisji Zdrowia, jest to, żebyśmy pomogli pacjentom z tym schorzeniem. Jeśli chodzi o wdrażanie nowych terapii, to cieszy duża otwartość obecnej ekipy Ministerstwa Zdrowia. Warto rozmawiać na temat ostrej białaczki szpikowej i wspólnymi siłami poprawiać sytuację pacjentów.
Posłanka Barbara Dziuk: Zdaję sobie sprawę z tego, że wprowadzony w maju 2021 program leczenia ostrej białaczki szpikowej nie zabezpiecza wszystkich potrzeb pacjentów. We wszystkich typach białaczek pacjenci i lekarze mają znacznie większy dostęp do terapii celowanych niż w przypadku ostrej białaczki szpikowej. Cieszę się, że jeden z nowych leków ma już pozytywną opinię AOTMiT i czeka na rozstrzygnięcie w Ministerstwie Zdrowia, zwłaszcza że lek może być stosowany u dzieci i młodzieży od 15. roku życia. Będę starać się, żeby decyzja w tej sprawie została jak najszybciej podjęta. Każdy tydzień jest ważny dla pacjentów, zwłaszcza że ostra białaczka szpikowa może w kilka tygodni pozbawić pacjenta życia. Myślę, że dzięki współpracy ze znakomitymi ekspertami, podczas posiedzeń zespołów sejmowych i komisji sejmowych oraz spotkań organizowanych przez Świat Lekarza, możemy pokonywać bariery, które wydawały się nie do pokonania. Jesteśmy po to, by pomóc ekspertom i pacjentom od strony legislacyjnej. Na pewno sprawą ostrej białaczki szpikowej będziemy się też zajmować podczas spotkań podkomisji stałej ds. onkologii.
Posłanka Katarzyna Sójka: 1 maja wszedł program B114 „Leczenie chorych na ostrą białaczkę szpikową”. To początek przełomu w terapii pacjentów z tą chorobą. Niestety, nowoczesne leczenie w pierwszej linii, dodane do chemioterapii, jest dziś możliwe tylko dla ok. 30 proc. pacjentów. W ramach naszych prac parlamentarnych będziemy starać się pomóc tej grupie pacjentów i ich bliskim, by nowe metody diagnostyki i leczenia były bardziej dostępne. Zwłaszcza że w przypadku wielu pacjentów z tym agresywnym nowotworem jest możliwe wyleczenie.
W debacie Świata Lekarza „Ostra białaczka szpikowa, o krok od nowej możliwości leczenia” wzięli udział:
Prof. dr hab. n. med Agnieszka Wierzbowska, kierownik Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Posłowie: Barbara Dziuk (przewodnicząca sejmowej podkomisji stałej ds. onkologii), Elżbieta Płonka (sejmowa Komisja Zdrowia), Katarzyna Sójka (sejmowa Komisja Zdrowia), Tomasz Latos (przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia).
Moderatorzy: red. Katarzyna Pinkosz, red. Paweł Kruś
