Podstępna cukrzyca

Opieka nad pacjentami z tym schorzeniem jest dużym wyzwaniem. Farmaceuta powinien instruować ich nie tylko w kwestii farmakoterapii i samokontroli, lecz także profilaktyki i właściwego trybu życia, w którym pojawiła się cukrzyca.

Cukrzyca jest uważana za jedną z chorób cywilizacyjnych, ponieważ w wielu przypadkach pacjenci sami przyczyniają się do jej rozwoju poprzez niezdrowy tryb życia oraz zgubne nawyki żywieniowe. Długo nie wywołuje objawów i jest trudna do leczenia, stanowi więc poważne zagrożenie dla zdrowia i życia.

Istota choroby

Jest to schorzenie metaboliczne, które objawia się głównie podwyższonym stężeniem glukozy w surowicy krwi. Jest on spowodowany niedostatecznym wydzielaniem insuliny i/ lub jej nieprawidłowym działaniem na komórki obwodowe organizmu. Wyróżnia się kilka podstawowych typów cukrzycy. Do najczęściej występujących należą typ 1 oraz typ 2. Cukrzyca typu 1 to choroba autoimmunologiczna, w przebiegu której dochodzi do zniszczenia komórek beta wysp trzustki, co prowadzi do zaniku produkcji endogennej insuliny. Natomiast cukrzycy typu 2, występującej u osób dorosłych, towarzyszy narastająca insulinooporność, czyli stan, w którym dochodzi do braku wrażliwości na insulinę, a tym samym braku kontroli nad stężeniem glukozy w organizmie.

Choroba często rozwija się niepostrzeżenie, nie dając ewidentnych objawów klinicznych. W tym czasie mogą rozwijać się już powikłania, wynikające z długotrwającego podwyższonego stężenia glukozy w surowicy krwi. Pierwsze objawy, które powinny zaniepokoić pacjenta i skłonić go do wizyty u lekarza, to: ciągłe zmęczenie, wzmożone pragnienie połączone z częstszym oddawaniem moczu, zwiększony apetyt, występowanie trudno gojących się zmian skórnych, bóle głowy oraz problemy ze wzrokiem.

Odpowiednie badania powinny wykonywać również osoby z tak zwanych grup ryzyka, u których może rozwinąć się cukrzyca typu 2. Są to pacjenci otyli, którzy niezdrowo się odżywiają, prowadzą siedzący tryb życia, z nadciśnieniem, miażdżycą lub innymi chorobami układu sercowo-naczyniowego lub zgłaszający w wywiadzie przypadki cukrzycy w rodzinie. Badania diagnostyczne to przede wszystkim pomiary glikemii na czczo oraz test obciążenia glukozą (pacjent poddaje się badaniu krwi dwie godziny po spożyciu 75 g czystej glukozy). Lekarz może również zlecić badanie moczu oraz pomiar glikowanej hemoglobiny, której podwyższony poziom potwierdza stan hiperglikemii.

Powikłania

Długotrwająca hiperglikemia sieje spustoszenie w organizmie. Szczególnie niebezpieczne są tzw. powikłania przewlekłe, do których należą zaburzenia wywołane zmianami w naczyniach. Wyróżnia się uszkodzenia w obrębie układu naczyń włosowatych oraz w najdrobniejszych tętnicach i żyłach, czyli mikroangiopatie wpływające na pogorszenie funkcjonowania narządu wzroku (tak zwane retinopatie) oraz nerek (nefropatie). Uszkodzenia dużych naczyń, nazywane makroangiopatiami, przyśpieszają rozwój miażdżycy tętnic, szczególnie serca, mózgu i kończyn dolnych. Natomiast w wyniku toksycznego działania hiperglikemii i mikroangiopatii na struktury układu nerwowego: ośrodkowego, obwodowego i autonomicznego dochodzi do neuropatii cukrzycowej (neuropatyczna stopa cukrzycowa). Diabetycy często mają również problemy z gojeniem się ran oraz spadkiem odporności, co jest często powodem złego rokowania rozwijającej się u nich stopy cukrzycowej, a nawet przyczyną amputacji kończyny.

Wśród powikłań ostrych należy wspomnieć o hiper- i hipoglikemii, które mogą prowadzić do rozwoju stanów zagrażających życiu pacjenta (patrz tabela 1 poniżej tekstu).

Pomiar glikemii

W przypadku osób cierpiących na cukrzycę codzienna samokontrola jest jednym z najważniejszych czynników pozwalających na ocenę przebiegu choroby i jej leczenia. Pomiary glikemii powinny być wykonywane regularnie, w odpowiednich warunkach, a ich wyniki zapisywane w specjalnym dzienniczku, który będzie można pokazać diabetologowi. Pacjentom z cukrzycą typu 2, którzy stosują jedynie leki doustne hipoglikemizujące, zwykle wystarczą dwa pomiary dziennie: na czczo i dwie godziny po głównym posiłku. Chorzy przyjmujący insulinę powinni częściej dokonywać pomiarów, m.in. po wzmożonym wysiłku fizycznym, każdym większym posiłku czy zjedzeniu porcji słodyczy, tak aby ustalić prawidłowe dawkowanie hormonu. Każdy cukrzyk powinien również zapoznać się z podstawowymi objawami, jakie wywołują hipo- i hiperglikemia, i obserwować organizm, tak by im zapobiec. Przyczyn hiperglikemii raczej nie trzeba tłumaczyć, natomiast hipoglikemia pojawia się najczęściej w wyniku przyjęcia zbyt dużej dawki insuliny, pominięcia posiłku, zbyt dużego wysiłku fizycznego lub wstrzyknięcia insuliny domięśniowo, a nie podskórnie.

Aby wynik pomiaru poziomu glukozy był wiarygodny, szczególnie ten przeprowadzany w warunkach domowych, należy przestrzegać odpowiednich zasad jego wykonywania. Farmaceuta powinien zapoznać pacjenta z obsługą glukometru i zwrócić uwagę, że niektóre urządzenia wymagają kodowania przy każdej wymianie opakowania pasków testowych. Krew do badania pobiera się z opuszki palca, najlepiej serdecznego. Należy ją nakłuć i poczekać, aż pojawi się kropla krwi – nie powinno się jej wyciskać, ponieważ może to spowodować zagęszczenie próbki i zafałszowanie wyniku. Kroplę umieszcza się na pasku testowym włożonym wcześniej do glukometru. Wynik pojawia się zwykle w ciągu kilku sekund. Jeśli pomiary wydają się nieprawidłowe, można skalibrować aparat przy pomocy specjalnych załączonych do niego płynów. W bardzo wielu aptekach można również wymienić stary, wadliwy glukometr na nowy model. Ważne jest, aby przestrzegać pacjentów przed dezynfekowaniem skóry przed nakłuciem, ponieważ może to znacząco wpłynąć na wynik. Warto przypominać im, że przed pomiarem wystarczy po prostu umyć ręce.

Profilaktyka

Cukrzycy powinni być świadomi czynników, które mogą zaostrzać przebieg choroby. Prawidłowo prowadzona profilaktyka pozwala również na uzyskanie lepszych efektów terapeutycznych u osób zażywających doustne leki hipoglikemizujące lub insulinę. Do podstawowych zaleceń należy oczywiście normalizacja masy ciała oraz wdrożenie aktywności fizycznej. Nie musi to być wyczynowe uprawianie sportu, wystarczy poranna gimnastyka i regularne spacery na świeżym powietrzu. Prawidłowa i racjonalna dieta diabetyka powinna być uboga w cukry proste i tłuszcze zwierzęce. Najlepiej do codziennego jadłospisu wprowadzić za to tłuszcze roślinne, ryby oraz warzywa i owoce (co najmniej pięć porcji dziennie).

Ważne jest również komponowanie posiłków z takich składników, które nie wpłyną na nagłe wahania glikemii. Wskaźnikiem, który pozwala na ich wyróżnienie, jest indeks glikemiczny. Określa on stosunek stężenia glukozy po spożyciu 100 g określonego produktu, do stężenia po spożyciu 100 g czystej glukozy. Tabele zawierające te wartości można otrzymać w poradniach diabetologicznych lub znaleźć w internecie. W razie wątpliwości warto skorzystać z porad dietetyka, który pomoże w zaplanowaniu odpowiedniej diety.

Pielęgnacja skóry

Warto przypomnieć pacjentowi o odpowiedniej pielęgnacji skóry. Diabetycy często skarżą się, że jest ona sucha, nadwrażliwa, łuszczy się, swędzi. Skóra takiego pacjenta jest wrażliwa na otarcia i skaleczenia, a także na zmiany temperatur i na promienie słoneczne. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na pielęgnację stóp. Po umyciu łagodnym płynem stopy należy dokładnie wytrzeć, a następnie posmarować kremem do pielęgnacji stóp o działaniu zmiękczającym lub przeciwgrzybiczo-przeciwbakteryjnym.
Osoby chore na cukrzycę mogą stosować odpowiednie dermokosmetyki oraz preparaty pielęgnacyjne. Mają one obniżone pH, aby chronić skórę przed infekcjami. Kosmetyki te są bogate w substancje odżywcze i natłuszczające.

Interakcje lekowe

Cukrzycy bardzo często szukają w aptece pomocy, dotyczącej stosowanych leków (często dożywotnio). Dlatego każdy farmaceuta powinien pamiętać o możliwych interakcjach leków przeciwcukrzycowych z innymi preparatami, których chorzy, zwłaszcza w podeszłym wieku, zażywają przecież coraz więcej. Dzięki temu farmaceuta będzie mógł wytłumaczyć pacjentowi brak efektów leczenia lub występowanie wahań poziomu glukozy pomimo stosowania się do zaleceń lekarskich.

Skuteczność leków przeciwcukrzycowych i insuliny może być zmniejszona, jeśli pacjent stosuje równocześnie glikokortykosteroidy, sympatykomimetyki, hormony tarczycy, niektóre doustne środki antykoncepcyjne, a także niektóre leki moczopędne. Są to substancje działające antagonistycznie do leków przeciwcukrzycowych. Stosowanie rifampicyny również może spowodować wahania glikemii, ponieważ prowadzi ona do nasilenia metabolizmu omawianych leków. Istnieją również substancje mogące wzmagać działanie leków przeciwcukrzycowych, co może prowadzić do poważnego spadku poziomu glikemii. Wśród nich wyróżnia się: beta-adrenolityki działające synergistycznie, niesteroidowe leki przeciwzapalne (wypierające leki przeciwcukrzycowe z ich połączeń z białkami krwi), salicylany i allopurinol (wypierające je z kanalików nerkowych) oraz substancje hamujące metabolizm preparatów obniżających poziom glukozy, np. antagoniści receptora H2, steroidy anaboliczne, chloramfenikol, ketokonazol i flukonazol. Warto również wspomnieć o często stosowanych solach zobojętniających kwas żołądkowy – wodorotlenku magnezu i dwuwęglanie sodu – których stosowanie może powodować zwiększenie wchłaniania leków przeciwcukrzycowych w przewodzie pokarmowym.

Farmaceuta powinien też przypominać diabetykom, jak niebezpieczny jest dla nich alkohol. Doustne leki przeciwcukrzycowe hamują jego metabolizm, więc u pacjenta mogą wystąpić silne objawy upojenia, nawet po wypiciu niewielkiej ilości, a poza tym może on powodować niebezpieczne stany hipoglikemiczne.