Flozyny są pierwszą grupą leków, która – jak wykazano w badaniach naukowych – chroni chorych na cukrzycę przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Flozyny zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także progresję cukrzycowej choroby nerek. Jedna z flozyn, empagliflozyna, zmniejszyła także, w dużym badaniu outcomowym, ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i śmiertelność ogólną – mówi prof. dr hab. n. med. Edward Franek, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA w Warszawie.
W listopadzie ub. roku na liście refundacyjnej znalazły się trzy leki z grupy flozyn, co niezmiernie ucieszyło zarówno chorych na cukrzycę typu 2, jak i lekarzy, bo teraz już mogli je u swoich pacjentów stosować. Flozyny, czyli inhibitory kontransportera sodowo-glukozowego2 – SGLT2, są znane od wielu lat. Jednak dopiero od niedawna robią wręcz oszałamiającą karierę.
Na refundację flozyn czekaliśmy z niecierpliwością. Decyzja, podjęta przez Ministerstwo Zdrowia przy wsparciu NFZ, okazała się jak najbardziej słuszna. O tę refundację organizacje pacjenckie i lekarze walczyli od lat. Polska, jako jeden z nielicznych krajów w Europie, wciąż zwlekała z ich finansowaniem. No i wreszcie udało się, mamy je!
Dlaczego tak ważna dla chorych i środowiska diabetologów była ta decyzja? Co takiego jest we flozynach, co sprawiło, że dały one nową jakość w leczeniu cukrzycy typu 2?
Cukrzyca jest chorobą, która powoduje wiele uszkodzeń wielonarządowych. Podwyższone stężenie cukru we krwi wpływa bowiem niekorzystnie na wiele narządów. Najbardziej typowe jest uszkodzenie takich systemów i narządów, jak naczynia krwionośne, serce, mózg, nerki, oczy. Z czasem może dojść do niewydolności narządowej, np. serca, nerek. To z kolei może prowadzić do inwalidztwa i zagraża życiu.
Poza tym u chorych na cukrzycę bardzo często współwystępują nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, nadwaga, otyłość. W związku z tym mają oni dodatkowo zwiększone ryzyko pojawienia się powikłań sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca albo udar mózgu. Pacjent z cukrzycą ma takie samo ryzyko powikłań, jak osoba bez cukrzycy, ale już po zawale serca. Natomiast chory na cukrzycę i po zawale serca ryzyko sercowo-naczyniowe ma dwukrotnie większe.
Flozyny są pierwszą grupą leków, która – jak wykazano w badaniach naukowych – chroni chorych na cukrzycę przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Flozyny zmniejszają ryzyko wystąpienia złożonego sercowo-naczyniowego punktu końcowego, zmniejszają ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także progresję cukrzycowej choroby nerek. Jedna z flozyn, empagliflozyna, zmniejszyła także, w dużym badaniu outcomowym, ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i śmiertelność ogólną.
Początkowo flozyny były brane pod uwagę jedynie pod kątem obniżania glikemii, nie spodziewano się, że mogą one mieć również wpływ na zmniejszanie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Jednocześnie wiele badań naukowych wskazywało, że w cukrzycy typu 2 sama kontrola glikemii nie wydłuża życia u tych chorych. Tak więc trwały poszukiwania leków, które obniżając stężenie glukozy we krwi, mogłyby jednocześnie to ryzyko zmniejszać. I wtedy pojawiło się badanie EMPA-REG OUTCOME, które okazało się przełomowe.
Wyniki tego badania były dla środowiska lekarzy zajmujących się cukrzycą i pacjentów z tą chorobą pozytywnie zaskakujące. Podczas gdy wcześniejsze badania nie potwierdziły korzystnego, a jedynie neutralny wpływ inhibitorów DPP4 na ryzyko sercowo-naczyniowe, w przypadku empagliflozyny, bo to ten lek badano w badaniu EMPA-REG OUTCOME, zaobserwowano wyraźne działanie kardioprotekcyjne.
Zaskoczenie i zadowolenie było tym większe, że badanie EMPA-REG OUTCOME nie zostało przeprowadzone w celu wykazania jej korzystnego działania, ale po to, aby wykluczyć jej działanie niekorzystne, czyli w celu sprawdzenia, czy empagliflozyna przypadkiem nie zwiększa ryzyka sercowo-naczyniowego. Zgodnie bowiem z zaleceniami amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków, FDA, wszystkie nowo wprowadzane leki przeciwcukrzycowe powinny mieć przeprowadzane badania potwierdzające ich bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe.
Badanie wykazało, że nie dość, że empaglifozyna nie zwiększa ryzyka sercowo-naczyniowego, to jeszcze je zmniejsza. Mało tego, zmniejsza również znamiennie i znacznie (o 38 proc.) ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego i ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny (32 proc.), zmniejsza też ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca.
Empagliflozyna była pierwszym lekiem z tak dobrymi wynikami badania klinicznego i, jak do tej pory, żadna flozyna aż tak dobrych wyników (redukcja śmiertelności) nie uzyskała.
Na czym polega mechanizm działania inhibitorów SGLT2?
Jak sama nazwa wskazuje, leki te blokują transporter sodowo-glukozowy typu 2, odpowiedzialny za reabsorpcję zwrotną glukozy i sodu w kanalikach nerkowych, co powoduje zwiększenie wydalania cukru z moczem. W stanie fizjologicznej homeostazy glukoza jest filtrowana w kłębuszkach nerkowych. U osób zdrowych dobowa filtracja kłębuszkowa wynosi ok. 180 l, a cała przefiltrowana w kłębuszkach glukoza jest reabsorbowana w cewkach nerkowych. Jednak w cukrzycy ilość glukozy w moczu pierwotnym zwiększa się i może przekroczyć nerkowy próg reabsorpcji. Wtedy glukoza pojawia się w moczu. Jest to naturalny mechanizm obronny organizmu, powodujący wydalanie nadmiaru glukozy. Inhibitory SGLT2, dzięki swoim właściwościom, przesuwają próg reabsorpcji glukozy i uruchamiają proces glukozurii wcześniej, powodując nasilenie tego mechanizmu i zwiększenie ilości wydalanej z moczem glukozy. To z kolei powoduje zmniejszenie stężenia glukozy we krwi. Co ważne, nie występuje przy tym zwiększone ryzyko hipoglikemii.
Ogólnie mechanizm działania flozyn został poznany, na czym jednak polega on w odniesieniu do ich kardioprotekcyjnego działania?
Tego do końca nie wiemy. Działanie to występuje bez zmniejszenia glikemii (choć zmniejszenie to może wywierać dodatkowy efekt – jest to obecnie kontrowersyjne, ale w mojej opinii może tak być). Na pewno nie bez znaczenia może być zmniejszenie masy ciała, insulinooporności, ciśnienia tętniczego, stresu oksydacyjnego, obniżenie stężenia kwasu moczowego (które jest przecież jednym z czynników zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego). Jeśli dodać do tego spadek aktywności andrenergicznej, redukcję albuminurii i być może jakiś wpływ na gospodarkę lipidową, to mamy sporo mechanizmów, mogących grać role w kardioprotekcyjnych właściwościach flozyn. Ale to na pewno nie wszystko, bo to nie tłumaczy np. dlaczego empagliflozyna zmniejsza tak znacznie śmiertelność. W końcu inne flozyny mają przecież takie same, wymienione powyżej, działania.
Badanie EMPA-REG OUTCOME pokazało również, że dziś leczenie cukrzycy to nie tylko dążenie do obniżenia poziomu glikemii, ale ograniczenie ryzyka zdarzeń niepożądanych, w tym tych najczęstszych, sercowo-naczyniowych. Korzyści z refundacji flozyn powinny więc być dla pacjentów ogromne.
Na pewno tak jest. Trudno mi wypowiadać się na temat, jak refundacja wpłynęła na liczbę chorych, u których stosowane są flozyny, ale z punktu widzenia lekarza powiem, że doskonale się stało, że pacjenci i my uzyskaliśmy taką możliwość i należy z niej korzystać we wszelkich uzasadnionych przypadkach.
Rozmawiała Bożena Stasiak
