Atopowe zapalenie skóry to przewlekła, zapalna choroba o podłożu alergicznym, o charakterze nawrotowym, często występująca rodzinnie.
Atopowe zapalenie skóry to jedna z najczęściej występujących chorób skóry dzieci, może jej towarzyszyć astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa i zapalenie spojówek. U prawie 50 proc. chorych objawy występują już w okresie niemowlęcym, u 90 proc. pojawiają się do 5. roku życia, po okresie dojrzewania choroba utrzymuje się u 20-30 proc. pacjentów, a u 10-25 proc. rozwijają się objawy astmy oskrzelowej. W schorzeniu tym występuje rodzinna skłonność do produkcji przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na niskie dawki alergenu. Wykazano również defekt w budowie i funkcji białka filagryny, znajdującego się w warstwie rogowej naskórka. Prawidłowo zbudowana warstwa rogowa odpowiada za ochronę skóry przed utratą wody oraz stanowi barierę dla alergenów, toksyn i drobnoustrojów chorobotwórczych. U osób z atopowym zapaleniem skóry bariera naskórkowa funkcjonuje nieprawidłowo. Dodatkowo występuje pobudzenie układu nerwowego przez stres, pocenie, drapanie. Substancje wydzielane z zakończeń nerwów obwodowych nasilają świąd skóry i stan zapalny. Zjawisko to opisano jako zapalenie neurogenne. Za główną przyczynę nieprawidłowego funkcjonowania bariery naskórkowej uważa się niedobory białek naskórkowych, co ma podłoże genetyczne. Najczęstszymi alergenami w atopowym zapaleniu skóry są roztocza kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus), alergeny pyłku brzozy, traw, bylicy pospolitej, sierść kota, psa oraz alergeny pokarmowe: jaja kurze, mleko, orzechy, sery, pleśnie. U dzieci dominuje alergia pokarmowa, a u dorosłych powietrznopochodna. Alergia w atopowym zapaleniu skóry może być wieloważna, tzn. pacjent może reagować na kilka różnych alergenów.
Atopowe zapalenie skóry – objawy
Atopowe zapalenie skóry ma różnorodne objawy kliniczne, uzależnione w dużej mierze od wieku pacjenta, stąd dzieli się tę chorobę na atopowe zapalenie skóry wieku niemowlęcego, wczesnodziecięcego, wieku dojrzewania oraz osób dorosłych. U wszystkich pacjentów dominującym objawem jest świąd, może on osiągać bardzo duże nasilenie. Obserwuje się też skłonność do zakażeń wirusowych, np. wirusem mięczaka zakaźnego, brodawek, opryszczki zwykłej, oraz zakażeń bakteryjnych, np. gronkowcowych. U niemowląt choroba najczęściej rozpoczyna się ok. 3. miesiąca życia jako skaza, wyprysk i dominują w niej objawy wysiękowe. Zmiany mają zwykle duże nasilenie, obecne są nawarstwione strupy, nadżerki, rumień. Pierwsze wykwity pojawiają się na skórze głowy, policzkach, są niezwykle swędzące i wtórnie do tego szybko pojawiają się przeczosy, otarcia naskórka, nierzadko zainfekowane, sączące. W typowych przypadkach zmiany lokalizują się raczej po stronie zginaczy niż na powierzchniach prostowników. Najczęściej wolna od zmian skórnych jest okolica pieluszki. Dokuczliwy świąd jest często przyczyną rozdrażnienia dzieci, nadmiernej płaczliwości i problemów ze snem. W 50 proc. choroba ustępuje do 3. roku życia. W wieku dziecięcym rzadziej obserwuje się zmiany wysiękowe, skóra staje się bardzo sucha, a zmiany lokalizują się w zgięciach stawowych, w dole podkolanowym, łokciowym, na grzbietowych powierzchniach rąk i stóp. Najbardziej charakterystyczne jest pojawienie się zmian w okolicy nadgarstka, niekiedy zajęte są powieki, okolica karku i policzki. Zmiany skórne są rozmieszczone symetrycznie, dominują grudki, zmiany rumieniowe, przeczosy oraz lichenifikacja, czyli liszajcowacenie. Powierzchnia skóry staje się pogrubiała, ze wzmożonym rysunkiem linii skórnych i zgrupowanymi grudkami, powstającymi wskutek ciągłego pocierania i drapania zmian skórnych. U starszych pacjentów zajęta jest skóra powiek, karku, szyi, grzbietowej powierzchni rąk i zgięć stawowych. Niekiedy obserwuje się pozapalną hiperpigmentację w okolicy oczodołów, co daje objaw szopa pracza. Na skutek ciągłego drapania i pocierania skóry paznokcie stają się jakby wypolerowane – objaw wypolerowanego paznokcia. U osób z atopowym zapaleniem skóry linia nasady włosów na czole bywa przesunięta ku dołowi, zajęte są też płatki uszne i przylegająca do nich skóra, powstają tam pęknięcia, strupy, stan zapalny. Wargi najczęściej są suche, pokryte łuszczącym się naskórkiem, w kącikach ust obecny jest stan zapalny, niekiedy obserwuje się pęknięcie w obrębie dolnej wargi. W atopowym zapaleniu skóry u wielu pacjentów występuje nawracające zapalenie powiek, głównie górnych. Częstym objawem AZS jest obustronne zapalenie brodawek sutkowych oraz łupież biały, czyli drobne ogniska odbarwienia skóry występujące głównie w obrębie skóry poddanej ekspozycji słonecznej. Aby postawić rozpoznanie tej choroby, pacjent powinien spełniać przynajmniej trzy z czterech kryteriów większych, pomocnicze znaczenie mają kryteria mniejsze wg Hanifina i Rajki z 1980 r. Kryteria większe to: nasilony świąd, przewlekły i nawrotowy przebieg, typowa lokalizacja (okolice zgięciowe u dorosłych, twarz i powierzchnie wyprostne u dzieci), dodatni osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy. Kryteria mniejsze obejmują: suchość skóry (xerosis), nietolerancję wełny i lanoliny, fałd Dennie-Morgana, czyli pogłębienie fałdów podoczodołowych i występowanie więcej niż jednego fałdu (objaw ten występuje u ok. 70% dzieci z AZS), objaw Hertoghe`a, czyli przerzedzenie bocznych odcinków brwi, biały dermografizm, czyli linijne zbielenie skóry w miejscu zadrapania (fizjologicznie u zdrowych osób występuje w tym miejscu czerwona linia), rogowacenie mieszkowe (keratosis piliaris) najczęściej na bocznych powierzchniach ramion, rybia łuska, występowanie natychmiastowych odczynów skórnych, podwyższone stężenie IgE, początek w dzieciństwie, skłonność do nawrotowych zakażeń skóry, zaćma podtorebkowa przednia, stożek rogówki, zaostrzenia zmian po stresie oraz po spoceniu, zapalenie skóry dłoni i stóp, zapalenie skóry sutków, zapalenie czerwieni wargowej, nawracające zapalenie spojówek, zacienienie skóry wokół oczu (objaw szopa pracza), bladość lub rumień twarzy, łupież biały, przedni fałd szyi. W diagnostyce atopowego zapalenia skóry oznacza się poziom IgE całkowitych oraz IgE skierowanych przeciw konkretnym antygenom. Wykonuje się również testy punktowe z zastosowaniem standardowych zestawów zawierających ekstrakty alergenów pokarmowych i powietrznopochodnych, a także atopowe testy płatkowe.
Leczenie
W leczeniu stosuje się emolienty i diety eliminacyjne. Ważne jest unikanie alergenów. Stosowanie farmakoterapii uzależnione jest od aktywności procesu chorobowego, rozległości i charakteru zmian skórnych oraz współistniejących chorób. W postaci lekkiej stosuje się leki przeciwhistaminowe, emolienty, inhibitory kalcyneuryny, miejscowe glikokortykosteroidy o słabej mocy, często w formie maści recepturowych. Glikokortykosteroidy o większej sile nie powinny być stosowane w fałdy skóry ani na skórę twarzy. W postaciach średnio nasilonych rekomenduje się stosowanie, oprócz emolientów, również inhibitorów kalcyneuryny, miejscowych glikokortykosteroidów, fototerapii, leków przeciwhistaminowych a także immunoterapii alergenowej. W postaciach ciężkich stosować można cyklosporynę A (w trakcie tej terapii należy monitorować poziom kreatyniny oraz ciśnienia tętniczego), doraźnie glikokortykosteroidy ogólnie (tylko przez kilka dni i tylko w postaciach bardzo zaostrzonych), glikokortykosteroidy miejscowe o silnym działaniu na ograniczone powierzchnie, leczenie przeciwhistaminowe oraz immunoterapię miejscową. W razie pojawienia się zakażeń skóry stosuje się antybiotyki, acyklowir i leki przeciwgrzybicze. U pacjentów z aktywnymi zmianami na twarzy i w okolicy zgięć stawowych oraz u dzieci rekomenduje się stosowanie inhibitorów kalcyneuryny. Udowodniono ze preparaty te mogą być stosowane nawet profilaktycznie dwa razy w tygodniu w miejscach o największym zazwyczaj nasileniu zmian skórnych, a stosowane regularnie zapobiegają nie tylko progresji zmian skórnych, ale też nie dopuszczają do rozwoju astmy oskrzelowej oraz alergicznego nieżytu nosa.
Pielęgnacja
Bardzo istotne znaczenie ma właściwa pielęgnacja skóry: stosowanie kąpieli z dodatkiem środków natłuszczających, unikanie gorących kąpieli, aplikowanie maści bezpośrednio po kąpieli, na lekko osuszoną skórę. Skóra atopowa wymaga kosmetyków łagodnych, przeznaczonych do cery wrażliwej i podatnej na alergie, niezawierających w ogóle lub ewentualnie zawierających minimalną ilość konserwantów, środków zapachowych, barwników i emulgatorów. Zadaniem kosmetyków do skóry atopowej jest odbudowa prawidłowej bariery wodno-lipidowej. Aplikowane preparaty mogą zawierać lipidy fizjologiczne (ceramidy, cholesterol, wolne kwasy tłuszczowe) i niefizjologiczne (wazelina, lanolina, skwalen). Lipidy fizjologiczne wspomagają proces syntezy naturalnych lipidów pochodzących z warstwy rogowej naskórka. Lipidy niefizjologiczne nie przenikają warstwy rogowej, a jedynie stanowią nieprzepuszczalną barierę. Zarówno jedne, jak i drugie nie upośledzają produkcji naturalnych lipidów. Dostępne preparaty do skóry atopowej zawierają lipidy fizjologiczne, niefizjologiczne, emolienty, składniki okluzyjne i humektanty. Najczęściej stosowane składniki okluzyjne to wazelina, parafina, lanolina, skwalen, lecytyna, oleje mineralne, trójglicerydy kaprylowe. W przypadku skóry atopowej należy unikać preparatów zawierających lanolinę. Doskonałe właściwości kosmetyczne mają naturalne oleje o wysokiej zawartości niezbędnych, nienasyconych kwasów tłuszczowych, np. linolenowego, linolowego, arachidonowego. Do olejów z tej grupy zaliczamy olej lniany, konopny, słonecznikowy, sojowy, pszeniczny i kukurydziany. Dobry wpływ na skórę mają też produkty zawierające duże ilości kwasu gamma-linolenowego (olej z wiesiołka, ogórecznika i czarnej porzeczki). Niezwykle cennym składnikiem jest cholesterol, w połączeniu z ceramidami odbudowuje barierę skóry. Humektanty to substancje przyciągające i zatrzymujące w skórze wodę. Zaliczamy do nich: kwas hialuronowy, glicerynę, glikol propylenowy, mleczan sodu, sól sodową kwasu pirolidonokarboksylowego, mocznik, pantenol, sorbitol. Poleca się też kosmetyki zawierające składniki NMF (naturalnego czynnika nawilżającego), np. aminokwasy, mocznik, kwas mlekowy, sól sodową kwasu polikarboksylowego. Emolienty składają się z lipidów i olejów, ich zadaniem jest wypełnienie przestrzeni między komórkami naskórka – korneocytami, co nadaje skórze elastyczność, gładkość, miękkość i natychmiastowe uczucie nawilżenia.
Oczyszczanie
Mycie i oczyszczanie skóry atopowej powinno jak najmniej naruszać strukturę i funkcję naskórka, a zwłaszcza płaszcza hydrolipidowego. W naskórku za utrzymanie prawidłowego nawilżenia odpowiedzialny jest NMF. Lipidy produkowane przez naskórek tworzą płaszcz ochronny, uszczelniający powierzchnię naskórka i w ten sposób chroniący NMF. Na mycie składają się trzy fazy: nawilżenie, emulgowanie i spłukiwanie. Mydło obniża napięcie powierzchniowe wody i ma zdolności zemulgować zabrudzenia i tłuszcz. Stosowanie nieodpowiednich środków do mycia, zawierających silne detergenty, często kończy się suchą, łuszczącą, matową i chropowatą skórą. Na szczęście zamiast zwykłych mydeł mamy syndety, żele, emulsje, płyny micelarne, dzięki którym skóra atopowa nie ulega wysuszeniu i podrażnieniu. Detergenty syntetyczne zawarte w preparatach typu syndet, określane często jako mydła bez mydła, dzielimy na anionowe, kationowe, niejonowe i amfoteryczne. Mają one najczęściej pH 5,5-7,0, są znacznie łagodniejsze i mniej drażniące dla skóry. Często środki tego typu zawierają dodatkowo emolienty uzupełniające składniki lipidowe, substancje łagodzące, kwasy tłuszczowe omega-6, wyciąg z owsa o działaniu przeciwzapalnym oraz substancje przeciwświądowe, np. polidokanol. Dzięki tym domieszkom te substancje myjące nadają skórze gładkość i utrzymują właściwy poziom nawilżenia. Mydła w płynie są najczęściej mieszaniną mydła i syntetycznych detergentów, mają znacznie bardziej korzystne dla skóry pH, często niestety wzbogacone są w substancje zapachowe, co wyklucza ich stosowanie w przypadkach AZS. Natomiast olejki pod prysznic i do kąpieli składają się z naturalnych olejów roślinnych, substancji lipidowych służących do regeneracji płaszcza hydro-lipidowego skóry, zawierają nienasycone i nasycone kwasy tłuszczowe, ceramidy oraz bardzo niewielkie ilości delikatnych detergentów syntetycznych. Dzięki takiemu składowi nie pienią się dobrze, ale skutecznie usuwają zabrudzenia, wydzielinę gruczołów łojowych, pot. Bardzo korzystną cechą tego typu środków myjących jest powłoka pozostająca na skórze, mająca właściwości uszczelniające jej powierzchnię, chroniąca przed nadmierną utratą wody, zapewniająca skórze dobre napięcie, elastyczność i gładkość. Preparaty takie dobrze sprawdzają się u osób z suchą, atopową skórą, z wypryskiem alergicznym oraz u niemowląt i małych dzieci. Te najlepsze pozbawione są substancji zapachowych. Dzięki odpowiedniej domieszce syntetycznych detergentów, nie pozostawiają na powierzchni wanny tłustej warstwy. Bardzo dużym osiągnięciem w pielęgnacji skóry jest wyprodukowanie płynów micelarnych. Zalecane przez lekarzy dermatologów zyskały uznanie pacjentów, dzięki zdolnościom do doskonałego oczyszczania powierzchni skóry oraz właściwościom pielęgnującym. Płyn micelarny zawiera micele, czyli kuliste struktury, z których jedna część ma właściwości hydrofilowe (wiążące wodę), a druga wewnętrzna liofilowa wiąże tłuszcze. Najczęściej te kuliste formy zawieszone są w bogatych w mikroelementy wodach termalnych, doskonale usuwają makijaż nawet z bardzo wrażliwych okolic oczu. Płyny micelarne mogą być stosowane w atopowym zapaleniu skóry u osób dorosłych.
