Chociaż w powszechnej opinii panuje przekonanie, że wątroba się łatwo regeneruje, to nie jest ono do końca słuszne. Przykładem może być coraz częściej występująca choroba tego narządu – NAFLD, czyli niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.
Eksperci przewidują, że już niedługo NAFLD może stać się najczęstszą przyczyną transplantacji tego narządu. A, jak głosiło hasło jednej z kampanii dotyczącej transplantacji, „wątroby na drzewach nie rosną”, organów do przeszczepień w Polsce brakuje i zdarza się, że ktoś nie doczeka.
NAFLD – problem cywilizacyjny
– Jest to niewątpliwie problem cywilizacyjny, którego skala będzie rosła – potwierdza prof. Piotr Milkiewicz, kierownik Kliniki Hepatologii i Chorób Wewnętrznych Katedry Chirurgii Ogólnej, Transplantologii i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest ściśle związana z naszym stylem życia. Wszystkie procesy biochemiczne w naszym organizmie funkcjonują na zasadzie równowagi pomiędzy przyjmowaniem i spalaniem kalorii. Brak takiej równowagi (na korzyść nadwyżki kalorii) prowadzi do nadwagi i otyłości, cukrzycy typu 2, hipercholesterolemii, nadciśnienia tętniczego i oczywiście stłuszczenia wątroby. Z medycznego punktu widzenia jest to typowy problem wielodyscyplinarny. Właśnie w ubiegłym miesiącu opublikowaliśmy, jako grupa ekspertów przy Polskim Towarzystwie Gastroenterologii i Endoskopii, nowoczesne wytyczne dotyczące leczenia NAFLD, a przy ich tworzeniu pracowała grupa specjalistów z diabetologii, hipertensjologii, obesitologii, transplantologii i wielu innych (wypowiedź dla „Świata Lekarza” nr 10/2019, str. 56-57).
NAFLD może prowadzić do nieodwracalnych zmian w wątrobie, jej zwłóknienia, co z kolei grozi marskością i rakiem wątrobowokomórkowym. Oczywiście marskość sama w sobie nie jest wskazaniem do transplantacji. Dopiero wystąpienie jej powikłań, takich jak krwotoki z żylaków przełyku lub żołądka, wodobrzusze czy epizody encefalopatii wątrobowej (ospałość, stany pobudzenia bądź śpiączki) są sygnałem, że należy rozważyć przeszczepienie.
Jeszcze przed kilku laty najczęstszym wskazaniem do transplantacji była marskość wątroby w przebiegu infekcji wirusowego zapalenia wątroby typu C (WZW C). W tym zakresie dokonała się na naszych oczach rewolucja. Skuteczność dostępnych leków na to schorzenie jest bliska 100 proc., a liczba transplantacji z tego wskazania drastycznie się zmniejszyła. Co prawda wciąż wyzwaniem pozostaje identyfikacja osób zakażonych WZW C, u których choroba często przebiega bez istotnych objawów, ale o wiele większe wyzwanie będzie stanowiła niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby.
Leczyć jak najwcześniej i jak najskuteczniej
Wydajemy miliony złotych na preparaty, które mają chronić naszą wątrobę. Niektórzy lekarze sami je rekomendują. Czy słusznie, czy to właściwa droga?
– Jestem bardzo sceptycz-nie nastawiony do tych preparatów. Tym, co powinniśmy zrobić w ramach profilaktyki w NAFLD, jest przede wszystkim modyfikacja stylu życia i regularny wysiłek fizyczny – podkreśla prof. Milkiewicz. – Niestety wielu pacjentów nie chce przyjąć tego do wiadomości i oczekuje od lekarza recepty na tabletki, które rozwiążą problem. A takich tabletek po prostu nie ma. Jest to obszar bardzo intensywnych działań promocyjnych ze strony różnych firm farmaceutycznych, co niestety sprawia, że wielu lekarzy rekomenduje preparaty, co do których nie ma żadnych poważnych badań naukowych potwierdzających ich skuteczność.
Preparatów promowanych jako hepatoprotekcyjne jest na rynku bardzo dużo. Jednak, na co zwracają uwagę eksperci, w przypadku większości z nich w naukowym piśmiennictwie brakuje przekonujących danych uzasadniających ich szerokie (jak mogłoby to wynikać ze wskazań) hepatoprotekcyjne stosowanie, nie ma poważnych ba-dań naukowych potwierdzających ich skuteczność.
W preparatach hepatoprotekcyjnych najczęściej znajdują się wyciągi z karczocha, ekstrakty z korzenia cykorii, liści ostrokrzewu paragwajskiego, ostropestu plamistego, fosfolipidy z soi. Te składniki pojawiają się głównie w suplementach, choć również i w lekach.
W rekomendacjach grupy ekspertów powołanej przez Polskie Towarzystwo Hepatologiczne i Polskie Towarzystwo Epidemiologiczne pierwszą linię interwencji u osób z NAFLD ma stanowić właśnie modyfikacja stylu życia. Dopiero na kolejnych miejscach powinny znaleźć się preparaty farmakologiczne, z których część wymaga dalszych badań, potwierdzających ich skuteczność i bezpieczeństwo. To dotyczy m.in. tiazolidynodionów, agonistów receptorów aktywowanych przez proliferatory peroksysomów, inhibitora koreceptora CCRS. Z rekomendacji grupy ekspertów wynika, że również witamina E, stosowana w leczeniu NASH z racji swojego działania antyoksydacyjnego, powinna przejść kolejne badania dotyczące jej odległego wpływu na zwiększone ryzyko wystąpienia raka gruczołu krokowego u mężczyzn powyżej 50. roku życia. Eksperci sugerują, aby u chorych z zaawansowaną NAFLD (NASH z włóknieniem lub bez włóknienia) nie stosować tzw. leków hepatoprotekcyjnych, w tym preparatów zawierających ostropest, tymonacyk, fosfolipidy, karczoch, asparaginian ornityny, gdyż nie mają one istotnego wpływu na wykładniki histologiczne NASH i włóknienie wątrobowe.
Leki do leczenia, suplementy – do wspomagania
Kwas tiazolidynokarboksylowy, tzw. tymonacyk, jest substancją czynną leku, który od lat jest znany na naszym rynku (poza Polską stosowanym tylko w Egipcie, będącym tam suplementem diety) jako lek pomocniczy w ostrych i przewlekłych schorzeniach wątroby różnego pochodzenia oraz toksycznym uszkodzeniu wątroby spowodowanym alkoholem, lekami lub substancjami chemicznymi (tak wynika z jego charakterystyki). Teoretycznie wspomaga rozkład toksycznych związków, chroniąc w ten sposób miąższ wątroby przed uszkadzającym działaniem toksyn bakteryjnych, wirusowych, przemysłowych oraz leków i alkoholu. Pobudza wydzielanie żółci. Wydaje się jednak zastanawiające, dlaczego produkt, który ma wspomagać i działać pomocniczo, jest lekiem, a nie suplementem, bo przecież pomaganie i wspomaganie to nomenklatura charakterystyczna właśnie dla suplementów. Tymczasem w Polsce został zarejestrowany jako produkt leczniczy, co budzi niepokój.
Prawie w każdej chorobie gastrologicznej mogą pomóc zioła. – Czasem mogą mieć działanie pomocnicze, uzupełniające, ale innym razem to leczenie środkami syntetycznymi może być komplementarne wobec terapii ziołowej – mówi dr Krzysztof Błecha, członek Sekcji Fitoterapii Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. – Nawet w chorobach nowotworowych mogą działać wspomagająco, np. w raku jelita grubego obserwowano korzystne działanie antocyjanów z aronii i borówki czarnej. Surowce roślinne są głównie nakierowane na działanie immunostymulujące, mogą też hamować angiogenezę (wypowiedź dla „Świata Lekarza” nr 10/2019, str. 58-59).
Przed suplementami diety, po które, jak pokazują dane, często sięgamy, przestrzega prof. nadzw. PMWSZ Jarosław Drobnik z Zakładu Gerontologii, Katedry Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. – One nie służą do leczenia, więc leczyć nie mogą, a stosowanie ich zamiast leków, które zostały przebadane i mają udowodnioną skuteczność oraz bezpieczeństwo, może doprowadzić do większego uszkodzenia wątroby. Poza tym nie mamy pewności, co one mogą zawierać. A skutki takiego „leczenia” mogą być tragiczne.
Bożena Stasiak
