fot. fotolia

Uporczywe bóle głowy. Migrena

Migrena stanowi jedną z najczęstszych form samoistnego bólu głowy. Nie stwarza bezpośredniego zagrożenia życia, jednak może uniemożliwić normalną pracę, a nawet wykonywanie codziennych czynności.

Migreny to napadowe zaburzenia neurologiczne charakteryzujące się występowaniem silnych bólów głowy. Według statystyk schorzenie to dotyka 3-10 proc. populacji. W około 1/3 przypadków ataki te poprzedzone są zespołem specyficznych symptomów nazywanych „aurą”. Warto nadmienić, że doświadczanie obu form epizodów migrenowych nie jest rzadkością.

Patogeneza i czynniki wywołujące napady

Istnieje wiele teorii wyjaśniających patomechanizm migreny. W XX wieku przypisywano jej głównie pochodzenie naczyniowe. Zgodnie z teorią przedstawioną przez Wolffa i wsp., atakom migrenowym odpowiadają trójfazowe zmiany w obrębie czaszkowych naczyń krwionośnych. Początkowo w czasie aury następuje ich skurcz, następnie – w fazie bólowej – rozszerzenie, a na końcu odpowiedzialny za utrzymywanie się bólu obrzęk okołonaczyniowy. Podważeniem tego poglądu jest fakt, że wspomniane zmiany pojawiają się jedynie u około 50 proc. chorych. Brak jest również dowodów, które wykluczałyby wpływ na kondycję naczyń schorzeń towarzyszących, takich jak: miażdżyca czy nadciśnienie tętnicze.

Następna hipoteza była autorstwa Liveinga. Przyczyny powstawania migreny widział on w pierwotnych zaburzeniach funkcji neuronów, odpowiedzialnych za nieprawidłowy przepływ krwi prowadzący do hamowania aktywności korowej (tzw. Cortical Spreading Depression – CSD), a w konsekwencji do wystąpienia objawów aury. Teoria ta ciągle jest przedmiotem badań. Połączeniem dwóch powyższych koncepcji jest hipoteza neurogennego zapalenia opony twardej prezentowana przez Moskowitza, zgodnie z którą za ból migrenowy odpowiadają zmiany nerwowo-naczyniowe w układzie trójdzielno-autonomicznym. W wyniku podrażnienia czuciowych neuronów trójdzielnych dochodzi do uwolnienia neurotransmiterów rozszerzających naczynia: substancji P (SP), peptydu zależnego od genu kalcytoniny (CGRP), naczyniowego peptydu jelitowego (VIP), neurokininy A oraz tlenku azotu (NO). W konsekwencji prowadzi to do zapalenia neurogennego. Potencjalna przyczyna aktywacji układu trójdzielno-autonomicznego w dalszym ciągu jest nieznana.

Kolejna teoria, zwana biochemiczną, wiąże powstawanie ataków migrenowych właśnie z substancjami biochemicznymi, takimi jak serotonina, dopamina, tlenek azotu, histamina, tyramina, fenyloetyloamina, katecholaminy, prostaglandyny czy też magnez. Mechanizm generowania przez nie objawów chorobowych został przedstawiony w tabeli 2 (poniżej tekstu).

Badania wskazują również, że istotny wpływ na występowanie napadów migrenowych ma układ hormonalny. Migreny są częstsze u kobiet, jednak różnice te nie są widoczne przed wejściem w okres dojrzewania. Ataki bólowe regulowane są poprzez naturalne oraz farmakologiczne zmiany hormonalne, okres okołomiesiączkowy, ciążę, jak również menopauzę. Szczególnie istotne znaczenie moją w tym przypadku wahania poziomu estrogenów. Badania wykazały, że stosowanie antykoncepcji hormonalnej u młodych kobiet cierpiących na migrenę epizodyczną może przekształcić ją w formę chroniczną. Regulacja poziomu estrogenów poprzez terapię hormonalną może odgrywać bardzo ważną rolę dla kobiet, u których fluktuacje te zaostrzają ataki migreny. Według przypuszczeń za mechanizm generujący ból migrenowy odpowiedzialna jest serotonina, która prawdopodobnie wpływa na funkcje wydzielnicze układu neuroendokrynnego. W mechanizmie tym najprawdopodobniej bierze także udział podwzgórze. Świadczą o tym objawy migreny niedające wytłumaczyć się teorią naczyniową, za które odpowiadają funkcje podwzgórza, jak np. fotofobia, fonofobia, zależność od stanów emocjonalnych i rytmów biologicznych czy też nudności i wymioty.

Niezwykle ciekawy, choć wciąż nie do końca poznany, jest wpływ układu immunologicznego. Badania wskazują na pewne zależności mające miejsce podczas ataków migrenowych, które wymagają jeszcze dokładnej analizy. Są to: wzrost stężenia histaminy i interleukiny 10 (IL-10) w surowicy oraz spadek stężenia TNF-alfa, jak również interleukin IL-4 i IL-5. Zidentyfikowane również zostały korzyści terapeutyczne uzyskane po eradykacji Helicobacter pylori, będącej stymulatorem układu immunologicznego. Migrena ma charakter dziedziczny. O jej podłożu genetycznym świadczyć mogą m.in. zidentyfikowane w ostatnich latach mutacje genów w chromosomie 19p13 (CACNA1A) i 1q31 (CACNA1E) w rodzinnej migrenie hemiplegicznej (FHM1 i 2). Geny te warunkują prawidłowe działanie kanałów wapniowych, natomiast zaistniałe mutacje generują ich dysfunkcje, a w konsekwencji dysfunkcję neuronów. Dodatkowo w przypadku migreny z aurą często identyfikowana jest mutacja C577T genu reduktazy metylenotetrahydrofolianu (MTHFR).

Liczne badania wskazują, że migrena jest chorobą wieloczynnikową, u podstaw której leży kombinacja czynników genetycznych i środowiskowych. Istnieje wiele czynników mogących wywołać napad bólowy. Ich poznanie i eliminacja ma ogromne znaczenie w zmniejszeniu częstości ataków migrenowych. W przeprowadzonym na 126 pacjentach i opublikowanym przez Mollaoğlu badaniu, najczęstszymi czynnikami wywołującymi ataki były: stres (79 proc.), zaburzenia snu (64 proc.) oraz dieta (44 proc.). Stres i zaburzenia snu były szczególnie istotne w przypadku migreny z aurą, natomiast dla pozostałych pacjentów ważne były głównie czynniki środowiskowe.

Oprócz wymienionych, do innych czynników mogących wywołać ataki należą również: zmęczenie, przyjmowanie leków (np. nitratów), głód, jasne światło, przebywanie na dużych wysokościach i gwałtowne zmiany pogody.

Leczenie farmakologiczne

Skuteczne leczenie możliwe jest tylko po postawieniu prawidłowej diagnozy, identyfikacji i eliminacji czynników wywołujących napady oraz właściwej współpracy pacjenta z lekarzem. Kompleksowa terapia łączy dwa główne aspekty docelowe: przerwanie napadu poprzez zniesienie bólu oraz zapobieganie wystąpieniu kolejnych. Zgodnie z wytycznymi European Federation of Neurological Societies, lekami pierwszego wyboru w leczeniu migreny są: ASA, ibuprofen, naproksen, diklofenak, paracetamol, wzmocnione działaniem kofeiny preparaty złożone oraz, w mniejszym stopniu, metamizol. W celu opanowania nudności stosowane są leki przeciwwymiotne, takie jak: metoklopramid i domperidon, które również wzmacniają działanie przeciwbólowe stosowanych leków z grupy NLPZ i paracetamolu.

Spośród alkaloidów sporyszu potwierdzona została skuteczność winianu ergotaminy i dihydroergotaminy, które mają mniejszą skuteczność niż tryptany, ale jednocześnie po ich zastosowaniu odnotowuje się niższy wskaźnik nawrotów bólowych. Ze względu na występowanie tzw. „bólu z odbicia” (podobnie jak po tryptanach czy paracetamolu) niezalecane jest stosowanie tych leków dłużej niż przez 10 dni w miesiącu.

Kolejną grupą farmakologiczną są wspomniane już tryptany, będące wybiórczymi agonistami podtypów 1B/1D receptora serotoninowego. Ich skuteczność jest wysoka (poprawa u 60 proc. chorych, u których NLPZ okazały się być nieskuteczne) i tym wyższa, im wcześniej doszło do podania medykamentu. Jednymi z najszybciej działających tryptanów są sumatryptan, ryzatryptan i eletryptan. Nową potencjalnie uzupełniającą działanie tryptanów cząsteczką jest lasmiditan, będący wybiórczym agonistą receptora serotoninowego 5HT1F. Efektem terapeutycznym uzyskanym podczas badania przeprowadzonego na 88 osobach było po dwóch godzinach istotne statystycznie ustąpienie bólu głowy u 54-75 proc. pacjentów.

Niezwykle korzystną cechą lasmiditanu jest brak efektu zwężającego naczynia krwionośne, co odróżnia go od tryptanów i umożliwia stosowanie tej cząsteczki w przyszłości do leczenia migreny u chorych cierpiących dodatkowo na niecałkowicie opanowane nadciśnienie tętnicze lub chorobę niedokrwienną serca. Jeżeli pod wpływem leczenia doraźnego nie dojdzie do ustąpienia dolegliwości, należy rozważyć wprowadzenie terapii zapobiegawczej, szczególnie jeśli objawy choroby pojawiają się częściej niż dwa razy w miesiącu i ograniczają sprawne funkcjonowanie. Za skuteczne uznawane jest leczenie, podczas którego uzyskuje się poprawę w postaci co najmniej 50 proc. zmniejszenia częstości napadów w ciągu trzech miesięcy.

Lekami z wyboru w zapobiegawczym leczeniu migreny są: beta-blokery (metoprolol, propranolol), flunaryzyna, leki przeciwpadaczkowe (kwas walproinowy, topiramat). Do leków drugiego rzutu należą m.in. amitryptylina, wenlafaksyna i bisoprolol.

Poszerzająca się wiedza na temat mechanizmów mogących generować bóle migrenowe, jak również brak pełnej skuteczności obecnie stosowanych schematów terapeutycznych, napędzają kolejne badania nad nowymi grupami leków przeciwmigrenowych. Jedną z nich jest bardzo obiecująca grupa antagonistów receptora peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP) zwana gepantami, a zwłaszcza telcagepant. W odróżnieniu od tryptanów blokuje on receptor i hamuje rozszerzanie się naczyń. Dodatkową zaletą jest mniejsza częstość występowania nawrotów ataków migrenowych. Oprócz poszukiwań innowacyjnych leków, trwają również analizy nowych dróg podania i postaci dla preparatów już istniejących, czego przykładem może być ergotamina w podaniu dożylnym lub w aerozolu do inhalacji, czy też sumatryptan w aplikatorach bezigłowych oraz w nowoczesnym systemie transdermalnym. W celu zwiększenia skuteczności leczenia zaczęto też wdrażać koncepcję łączenia dwóch substancji czynnych w jednej tabletce np. sumatryptan i naproksen czy ryzatryptan z deksametazonem.

Przy leczeniu profilaktycznym dobrze rokującym lekiem jest tonabersat, którego mechanizm działania polega na modulacji funkcjonalnych połączeń błon komórkowych sąsiadujących ze sobą komórek glejowych poprzez hamownie fali depolaryzacji neuronalnej, będącej potencjalną przyczyną aury migrenowej. W ostatnich latach do terapii dopuszczono toksynę botulinową – substancję powodującą rozkurcz mięśni poprzez blokowanie nerwowo-mięśniowych synaps. Jej skuteczność w prewencji napadów bólu głowy w migrenie przewlekłej została potwierdzona w badaniach klinicznych. Ze względu na niewielką liczbę preparatów stosowanych do skutecznego zwalczania tego typu dolegliwości, metoda ta jest alternatywną, zarówno w migrenie przewlekłej z nadużywaniem, jak i bez nadużywania leków przeciwbólowych. Jednak w przypadku długotrwałego stosowania terapii może dojść do wytworzenia przeciwciał wchodzących w reakcje krzyżowe z białkami endogennymi, tym samym wpływając na odpowiedź terapeutyczną. Immunogenność toksyny botulinowej prawdopodobnie zależy od wielu czynników, jak np. dawka, obecność dodatkowych białek czy stosowanych w przeszłości szczepień. Jednak ta terapeutyczna koncepcja wciąż budzi wiele kontrowersji.

 

Piśmiennictwo u autorki

Tabela 1. Kryteria klasyfikacji migreny według International Classification of Headache Disorders
Kryteria diagnostyczne
Migrena bez aury Migrena z aurą
A. Co najmniej pięć ataków spełniających kryteria B-D A. Co najmniej dwa ataki spełniające kryteria B-D
B. Ataki bólów głowy trwające 4-72 h (nieleczone lub leczone nieskutecznie) B. Występowanie aury charakteryzującej sięco najmniej jedną z poniższych cech:– odwracalne symptomy wizualne– odwracalne symptomy sensoryczne

– odwracalne dysfotyczne zaburzenia mowy

C. Ból głowy odznaczający się co najmniej dwiema z poniższych cech:– jednostronna lokalizacja– charakter pulsacyjny– umiarkowane lub ciężkie nasilenie bólu

– zaostrzenie bólu podczas wysiłku fizycznego lub przy rutynowych aktywnościach, jak np. wchodzenie po schodach

C. Obecność przynajmniej dwóch z poniższych cech:– homonimiczne objawy wizualne i/ lub jednostronne objawy sensoryczne– co najmniej jeden objaw aury rozwijający się stopniowo ≥ 5 minut i/ lub kolejne występowanie różnych objawów aury przez ≥ 5 minut– każdy objaw trwa ≥ 5 i ≤ 60 minut
D. Obecność przynajmniej jednegoz poniższych symptomów towarzyszącemu bólowi głowy:– nudności i/lub wymioty– fotofobia i fonofobia D. Ból głowy spełniający kryteria B-D dla migreny bez aury, rozpoczyna się w trakcie trwania symptomów aury lub następuje po niej w czasie nie dłuższym niż 60 minut
E. Niezakwalifikowanie objawów do innej choroby E. Niezakwalifikowanie objawów do innej choroby
Tabela 2. Substancje wywołujące ataki migrenowe, zgodnie z teorią biochemiczną
Substancja Mechanizm generowania objawów migrenowych
serotonina Prawdopodobnie pod wpływem impulsu pochodzącego z podwzgórza dochodzi do kumulacji płytek krwi i wyrzutu serotoniny, prowadzących do zwężenia naczyń i występowania objawów aury migrenowej. Spośród 7 znanych receptorów serotoninowych (5HT1-5HT7) najistotniejszą rolę odgrywają 5HT1B (naczynia mózgowe) i 5HT1D (nerw trójdzielny).
dopamina Występowanie towarzyszących migrenie objawów, takich jak drażliwość, ziewanie, zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego, mogą wynikać z nadwrażliwości na stymulację dopaminergiczną.
tlenek azotu Silnie rozszerzający naczynia krwionośne czynnik kontrolujący przepływ przez naczynia mózgowe i oponowe. Może pobudzać układ trójdzielny lub bezpośrednio włókna czuciowe nerwu trójdzielnego, prowadząc do uwolnienia wazoaktywnych peptydów, następnie neurogennego zapalenia, a w efekcie bólu migrenowego.
histamina Substancja wazoaktywna, dla której potencjalny mechanizm generowania bólu migrenowego polega na oddziaływaniu zarówno samej histaminy, jak i uwalnianych przez nią rodników NO na endotelialne receptory H1 naczyń mózgowych.
tyramina i fenyloetyloamina Substancje o właściwościach wazodylatacyjnych występujące zarówno w organizmie (niewielkie ilości), jak i w pokarmach typu ser, wino (tyramina), czekolada (fenyloetyloamina). U niektórych osób produkty te mogą wywoływać ataki bólu migrenowego, jednak nie wiadomo, na czym polegają te mechanizmy.
katecholaminy Według różnych źródeł migrenie może towarzyszyć wzrost lub spadek stężenia noradrenaliny w płytkach krwi i osoczu. Bardziej precyzyjne dane dotyczą beta-hydroksylazy dopaminowej – enzymu biorącego udział w syntezie tego neuroprzekaźnika, i dla której odnotowano wyraźny wzrost w czasie napadu.
prostaglandyny Pochodne kwasu arachidonowego uwalniane podczas procesu zapalnego wykazujące działanie wazoaktywne. Udział w bólu migrenowym prostaglandyn ma charakter wtórny.
magnez Występujące podczas migreny zjawiska, takie jak: depresja korowa, skurcz naczyń czy nadmierna agregacja płytek krwi stanowią również objawy niedoboru magnezu – stąd możliwe jest powiązanie tego faktu z patogenezą migreny.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza