Szczepienia to prosty krok do ochrony zdrowia, choćby wtedy, gdy grozi nam wirusowe zapalenie wątroby. Rozmawiamy z prof. Krzysztofem Simonem z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.
Wirusowe zapalenie wątroby ma wiele twarzy – jakie rodzaje możemy wyróżnić?
Zacznę od podziału etiologicznego. Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) wywołują wirusy pierwotnie hepatotropowe i wtórnie hepatotropowe. Do tych pierwszych zaliczają się typy: A (HAV), B (HBV), C (HCV), E (HEV), a także rzadko występujący (głównie u narkomanów) wirus D (HDV), który jest koinfekcją HBV. Wirusy wtórnie hepatotropowe wywołują wirusowe zapalenie wątroby, które jest jednym z objawów zakażenia uogólnionego, np. wirusami EBV, CMV, HSV, ECHO, różyczki, ospy wietrznej, odry, żółtej gorączki, grypy lub adenowirusami. Ze względu na przebieg, WZW dzieli się na ostre i przewlekłe. Przewlekłe zakażenia HCV i HBV są ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju marskości wątroby i pierwotnego nowotworu wątroby.
Jaką drogą te wirusy dostają się do organizmu?
To zależy od typu wirusa. W przypadku pierwotnych zakażeń HAV i HEV najczęściej przedostają się do organizmu drogą pokarmową. Wirus typu A jest przyczyną 50 proc. wszystkich zachorowań na WZW na świecie. W Polsce najczęściej atakuje on dzieci w wieku 10-14 lat oraz ludzi podróżujących do krajów strefy tropikalnej o niskich standardach sanitarno-epidemiologicznych.
Wirusy typu B, C i D przedostają się do organizmu wyłącznie parenteralnie. HBV można się zarazić np. poprzez kontakt z krwią lub innym zakażonym materiałem biologicznym, a także drogą płciową i okołoporodową. Jeśli chodzi o wirus HCV, to przed 1991 rokiem do zakażeń dochodziło głównie wskutek przetoczenia zakażonej krwi lub produktów krwiopochodnych. Obecnie są one najczęściej następstwem naruszenia ciągłości powłok przez niesterylny sprzęt, niekoniecznie medyczny, np. podczas zabiegów kosmetycznych, takich jak tatuowanie czy przekłuwanie. Do zakażenia HCV może też dojść drogą płciową (szczególnie niebezpieczne są stosunki analne) oraz okołoporodową.
WZW typu E odnotowuje się w Europie stosunkowo rzadko, są to głównie przypadki zakażeń zawleczonych. Występuje ono endemicznie w krajach środkowej i południowo-wschodniej Azji. Zakażeniom, do których dochodzi drogą pokarmową, sprzyja niski poziom higieny.
Jakie są podstawowe metody diagnozowania WZW?
Dla nas, lekarzy, decydujący jest obraz kliniczny. Tyle że wiele przypadków WZW przebiega bezobjawowo, subklinicznie albo występują objawy nieswoiste, takie jak męczliwość czy bóle stawowe. Wówczas pozostają metody serologiczne, molekularne i biochemiczne.
Wirusowe zapalenia wątroby mogą mieć rozmaity przebieg. Zwykle dochodzi do rozwoju ostrego zapalenia, które u większości chorych przebiega skąpoobjawowo. Wówczas rozpoznania można dokonać tylko na podstawie badań laboratoryjnych. Stosunkowo rzadko obserwuje się obecnie typowy obraz wirusowego zapalenia wątroby z dość charakterystycznymi objawami subiektywnymi, żółtaczką i powiększeniem wątroby. Część zapaleń ostrych przechodzi w przewlekłe (wyłącznie u zakażonych HBV i HCV), które przez wiele lat mogą nie dawać żadnych symptomów.
Wirusowe zapalenie wątroby można podejrzewać u osób mających kontakt z innymi chorymi lub wracających z rejonów endemicznych. Bardziej charakterystyczne objawy występują w przypadku piorunującego lub nadostrego zapalenia wątroby, które powodują niewydolność narządu i zagrożenie życia.
Przewlekłe zakażenie HCV rozpoznaje się na podstawie obecności materiału genetycznego wirusa, czyli HCV RNA, we krwi przez ponad sześć miesięcy oraz wykazania zmian zapalno-martwiczych w materiale pobranym podczas biopsji wątroby.
Który typ WZW jest najgroźniejszy?
Trudno mówić o najgroźniejszym… Przebieg choroby może być bardzo różny, zależny od wielu czynników. Stan ostry występuje w przebiegu każdego typu WZW i w większości przypadków kończy się wyzdrowieniem pacjenta. Niestety u zakażonych HBV czy HCV może dojść do rozwoju przewlekłego zapalenia wątroby. Występują również stany przewlekłe a priori, ponieważ nie zawsze wychwytuje się u chorego fazę ostrą. Takie sytuacje obserwuje się praktycznie tylko w przypadku zakażeń wirusami B i C, ewentualnie koinfekcji z wirusem D przy zakażeniu B.
Spektrum objawów klinicznych w przebiegu zapalenia wątroby typu B czy C jest bardzo zróżnicowane. Mogą one zupełnie nie występować, może też rozwinąć się ostre wirusowe zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez niej, przewlekłe zapalenie wątroby, marskość, nowotwór i wszystkie związane z tym powikłania oraz pozawątrobowe manifestacje zakażenia HBV. Rzadko zdarzają się nadostre/piorunujące zapalenia wątroby, które błyskawicznie prowadzą do niewydolności tego organu i zgonu pacjenta, chyba że na czas uda się dokonać przeszczepu.
Czy istnieje skuteczna profilaktyka, gdzie wirusowe zapalenie wątroby pojawia się najczęściej?
Przede wszystkim należy minimalizować ryzyko zakażenia. Bardzo ważne jest bezwzględne przestrzeganie procedur sterylizacyjno-dezynfekcyjnych w jednostkach służby zdrowia. Warto również namawiać kobiety planujące ciążę do badań w kierunku zakażeń wirusem typu B. Kolejny punkt to odpowiednia edukacja seksualna, uświadomienie, że HBV łatwo przenosi się drogą płciową, w związku z czym zakażeniu sprzyja częsta zmiana partnerów seksualnych. Duże znaczenie ma także przestrzeganie higieny w zakładach kosmetycznych, pearcingu czy fryzjerskich. W tych miejscach dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek, więc istnieje możliwość zakażenia różnymi patogenami przenoszonymi przez krew.
Druga kwestia to szczepienia. Niestety nie ma szczepionek przeciwko wszystkim typom WZW, ale przeciwko typom A i B są one dostępne. Od pewnego czasu obserwuję bardzo niepokojące zjawisko deprecjonowania szczepień ochronnych. Wrzawę wokół nich wywołują ludzie nieodpowiedzialni, pozbawieni zdrowego rozsądku i skrupułów. Dlaczego nikt nie został pociągnięty do odpowiedzialności za tak szkodliwą działalność? To skandal! Przeciwnicy szczepień przeciw grypie po pierwszych informacjach o zgonach wśród ludzi po 65. roku życia czy z chorobami przewlekłymi dziwnie zamilkli. Oczywiście każdy ma prawo wyboru: szczepić się czy nie (mówię o szczepieniach nieobowiązkowych), ale nie wiem, dlaczego społeczeństwo ma ponosić koszty takiego wyboru. Nikt też nie mówi, że szczepienia to jedyna metoda profilaktyki zakażeń i że są one w 100 proc. dla każdego bezpieczne. Szczepienia przeciwko WZW typu B są obowiązkowe dla noworodków i niemowląt. Osobom dorosłym są zalecane, zwłaszcza gdy mają być operowane. Od kiedy możliwe są szczepienia przeciwko WZW typu B, częstość występowania zachorowań na ten typ zapalenia wątroby systematycznie, choć bardzo powoli, się zmniejsza.
Standardy postępowania terapeutycznego różnią się w zależności od typu WZW. Czy mógłby je pan przedstawić?
W przypadku HAV i HEV terapia polega na wdrożeniu odpowiedniej diety i wypoczynku. Ważna jest oczywiście również obserwacja pacjenta – sprawdzanie, czy choroba nie przybiera postaci ostrej niewydolności wątroby i nie jest konieczne przeszczepienie wątroby.
W terapii HBV istnieje określona grupa skutecznych leków o wysokiej barierze genetycznej (co ogranicza ryzyko rozwoju lekoopornych mutantów HBV). Mam na myśli interferony (szczególnie pegylowany interferon alfa-2a) lub analogi nukleozydowe i nukleotydowe (przede wszystkim entekawir i tenofowir). Niemniej jednak aktualnie dostępna terapia HBV nigdy nie prowadzi do całkowitej eliminacji wirusa, a jedynie zmniejsza ryzyko rozwoju marskości wątroby czy pierwotnego nowotworu wątroby.
W terapii zakażeń HCV nastąpiły w ostatnich latach ogromne postępy, wręcz rewolucja. Dotychczasowym standardem terapeutycznym był pegylowany interferon alfa z ribawiryną (40 proc. skuteczności w przypadku genotypu HCV 1 i 4 i 70 proc. w przypadku genotypu HCV 2 i 3). W ubiegłym roku na rynku pojawiły się analogi nukleozydowe – inhibitory protezy HCV (leki te są niesłychanie drogie, a więc w wielu państwach nierefundowane). Ich stosowanie łącznie ze standardową terapią do 70-80 proc. zwiększa odsetek osób zakażonych HCV G 1 i 4, u których doszło do całkowitej eliminacji wirusa.
Wydaje się więc, że to zakażenie można całkowicie wyleczyć. Ponadto badania kliniczne przechodzi obecnie wiele nowych grup leków, które przynajmniej częściowo będzie można stosować bez interferonu.
HCV w Polsce i na świecie
Wirusowe zapalenie wątroby typu C zostało uznane przez WHO za jedno z największych światowych zagrożeń epidemiologicznych. Ze względu na wieloletni bezobjawowy przebieg zakażenia chorobę tę określono mianem „wirusowej bomby zegarowej”. Wirus HCV odpowiada za 40 proc. wszystkich przypadków przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby na świecie. W Europie jest nim zakażonych 9 mln osób. W Polsce na WZW typu C choruje ponad 700 tys. osób, z czego zdiagnozowanych jest tylko 50 tys. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Więcej jest chorych w miastach niż na wsi. Do prawie 80 proc. zakażeń doszło w placówkach ochrony zdrowia, choć obecnie ryzyko zakażenia HCV w tych miejscach jest prawie równe zeru.
