Zapalenie pęcherza moczowego

Zapalenie pęcherza moczowego to jedna z częstszych infekcji, z którą pacjenci, a w szczególności pacjentki, zgłaszają się po poradę farmaceutyczną. Co powinniśmy wiedzieć o tej przypadłości, by skutecznie objąć chorych opieką farmaceutyczną?

Zgodnie z danymi, opublikowanymi w „Rekomendacjach diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych” w 2015 roku, zapalenie pęcherza moczowego (ZUM) jest jednym z najczęściej występujących typów zakażeń, stanowiąc 40 proc. infekcji szpitalnych i 10-20 proc. pozaszpitalnych. Szacuje się, że około połowa kobiet i 12 proc. mężczyzn przynajmniej raz w życiu doświadczyła tej choroby. ZUM w 81 proc. przypadków dotyka kobiet, najczęściej w wieku 16-35 lat. Po 60. roku życia zwiększa się zachorowalność u płci męskiej, ale i tak kobiety chorują dwa razy częściej. ZUM ma bardzo często charakter nawrotowy.

Etiologia i klasyfikacja ZUM

W obrębie ZUM, zgodnie z klasyfikacją według Thomasa Hooton’a z 2010 roku, wyróżnia się:

• niepowikłane ostre zapalenie pęcherza moczowego u młodych kobiet,
• niepowikłane nawracające zapalenie pęcherza moczowego u młodych kobiet,
• niepowikłane ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u młodych kobiet,
• ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, z dużym prawdopodobieństwem równoczesnego, bezobjawowego zajęcia procesem chorobowym nerek lub stercza, u kobiet lub mężczyzn,
• powikłane ZUM u kobiet lub mężczyzn,
• bakteriomocz bezobjawowy u kobiet lub mężczyzn.

Niepowikłane ZUM dotyczy pacjentów bez żadnych dodatkowych chorób, wad układu moczowego, upośledzenia miejscowych czy ogólnoustrojowych mechanizmów obronnych. Wywołane jest przez typowe bakterie, najczęściej Gram ujemne pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae, w 75-95 proc. Escherichia coli i jej uropatogenny szczep UPEC (Uropathogenic Escherichia coli). U kobiet aktywnych seksualnie infekcje bardzo często są spowodowane przez Staphylococcus saprophyticus.

Powikłane ZUM występuje u osób z anatomicznymi lub czynnościowymi utrudnieniami w odpływie moczu, z zaburzeniami mechanizmów odpornościowych, a czynnikiem etiologicznym są nietypowe drobnoustroje m.in.: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterococcus, Staphylococcus, Streptococcus. Mogą występować także zakażenia grzybicze, szczególnie u diabetyków oraz wirusowe, u pacjentów z pierwotnymi lub wtórnymi zaburzeniami odporności.

Zakażenie

Ma najczęściej charakter wstępujący, rzadziej krwiopochodny czy limfatyczny. Po kolonizacji okolic ujścia cewki moczowej (u kobiet – przedsionka pochwy, u mężczyzn – okolicy podnapletkowej) drobnoustrojami chorobotwórczymi, następuje ich inwazja do pęcherza moczowego.

Czynnikami predysponującymi do wystąpienia zakażeń są:

• płeć żeńska – u kobiet jest większe ryzyko przeniesienia patogenów do pęcherza moczowego, ze względu na bliskie sąsiedztwo ujścia cewki moczowej, pochwy i odbytnicy, krótką cewkę oraz możliwość mechanicznego wprowadzenia drobnoustrojów podczas stosunku płciowego,
• wiek – najczęściej chorują młode kobiety; z wiekiem wzrasta zachorowalność niezależna od płci, a związana ze starzeniem się organizmu: zaburzeniami w oddawaniu moczu (inkontynencja, przerost gruczołu krokowego), menopauzą (zaburzenia we florze bakteryjnej pochwy na skutek zmniejszonej ilości estrogenów – w pochwie zmniejsza się ilość pałeczek kwasu mlekowego, a zwiększa bakterii jelitowych), upośledzeniem odporności, zabiegami urologicznymi i ginekologicznymi,
• ciąża – zmniejszone napięcie mięśniówki pęcherza moczowego i moczowodów oraz ucisk powiększonej macicy na moczowody, szczególnie prawy, mogą powodować zastój moczu i jego cofanie do moczowodów,
• choroby takie jak: kamica moczowa (kamienie moczowe utrudniają odpływ moczu, drażnią błonę śluzową, są rezerwuarem bakterii), cukrzyca (cukromocz sprzyja rozwojowi bakterii, hiperglikemia powoduje upośledzenie odporności, mikroangiopatia prowadzi do miejscowego niedokrwienia pęcherza i nerek, dochodzi do zaburzeń w opróżnianiu pęcherza), przerost gruczołu krokowego, odpływ pęcherzowo-moczowodowy,
• instrumentalizacja dróg moczowych – cewnikowanie, zabiegi urologiczne,
• leki immunosupresyjne, wcześniejsza antybiotykoterapia,
• uwarunkowane genetycznie okoliczności ułatwiające przyleganie bakterii do nabłonka błony śluzowej dróg moczowych,
• niewłaściwa higiena okolic intymnych, wstrzymywanie moczu, niepełne opróżnienie pęcherza podczas mikcji, używanie środków plemnikobójczych.

Gdy naturalne mechanizmy obronne organizmu (długość cewki moczowej, perystaltyka moczowodów, właściwe funkcjonowanie zastawek pęcherzowo-moczowodowych, fizjologiczna flora bakteryjna okolic cewki moczowej i pochwy, przeciwbakteryjne działanie wydzieliny gruczołu krokowego, przeciwciała w moczu, mukopolisacharydy, oligosacharydy) są sprawne, zakażenie zatrzymuje się zwykle na poziomie pęcherza moczowego.

Zapalenie pęcherza moczowego

Objawia się dyskomfortem lub bólem podczas oddawania moczu (dyzuria), połączonym często z pieczeniem w cewce moczowej (stranguria), potrzebą oddania moczu w nocy (nykturia), częstomoczem, nagłym parciem na mocz, bolesnością okolicy nadłonowej, mimowolnym oddawaniem oczu. Jeśli powyższym objawom towarzyszy gorączka, dreszcze, bóle okolicy lędźwiowej, ból brzucha, nudności, wymioty, ból głowy, dodatni objaw Goldflama (przyłożenie płaskiej dłoni do okolicy lędźwiowej i uderzenie jej drugą dłonią zaciśniętą w pięść powoduje ból; u osób zdrowych taki test nie powoduje bólu) stan zapalny prawdopodobnie dotyczy nerek.

Leczenie

Terapia zapaleń pęcherza moczowego obejmuje zawsze odpoczynek (szczególnie przy zakażeniu średnio ciężkim i ciężkim), odpowiednie nawodnienie organizmu, podanie leków przeciwbólowych/przeciwzapalnych, leków spazmolitycznych oraz antybiotykoterapię, zależną od rodzaju zakażenia. Uzupełnieniem leczenia jest fitoterapia.

Ostre, niepowikłane zapalenie pęcherza u młodych kobiet w 95 proc. wywoływane jest przez E. coli. Diagnoza opiera się o dokładny wywiad. Zgodnie z rekomendacjami wykonanie badań laboratoryjnych (w tym badania ogólnego moczu czy posiewu) nie jest konieczne. Pacjentki mogą być leczone ambulatoryjnie. Właściwa antybiotykoterapia obejmuje leki: trimetoprim (2 x dziennie po 100 mg przez 3-5 dni), kotrimoksazol (2 x dziennie 960 mg przez 3 dni), fosfomycyna (1 x dziennie 3000 mg, jednorazowo). Leki II wyboru (amoksycylina z kwasem klawulanowym, cyprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna) powinny być w pierwszej kolejności zarezerwowane dla zakażeń powikłanych lub ciężkich stanów.

Nawracające niepowikłane zapalenie pęcherza u młodych kobiet oznacza trzy lub więcej nawrotów choroby w ciągu roku. Nawroty związane są z ponownym, zewnątrzpochodnym zakażeniem i najczęściej są wywoływane przez E. coli lub S. saprophyticus. Zgodnie z rekomendacjami, leczenie nawrotów powinno odbywać się w oparciu o wynik posiewu moczu. Jednak do czasu jego otrzymania stosuje się leczenie empiryczne, jak w ostrym, niepowikłanym zapaleniu. W przypadku częstych nawrotów stosuje się długotrwałą antybiotykoterapię (1 x dziennie), a jeśli nawroty są ściśle związane ze współżyciem seksualnym, zaleca się stosowanie antybiotyku po stosunku.

Ostre, niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, występujące u kobiet (z pominięciem młodych kobiet) oraz mężczyzn, niosące za sobą prawdopodobieństwo zapalenia nerek lub stercza powinno być leczone na podstawie wyniku posiewu moczu; początkowo leczenie empiryczne, jak wyżej.

Furazydyna

Jest chemioterapeutykiem stosowanym w zapaleniu pęcherza moczowego, dostępnym bez recepty. Wykazuje silne działanie bakteriostatyczne w stosunku do E. coli, S. aureus, S. epidermidis, S. faecalis, Salmonella, Shigella, Klebsiella. Działa też przeciwpierwotniakowo i słabo przeciwgrzybiczo. Szybko wchłania się z przewodu pokarmowego, szczególnie przyjmowana z posiłkiem wysokobiałkowym, witaminą B6 lub solą kuchenną. Nie powinna być stosowana u pacjentów z nadwrażliwością, ciężką niewydolnością nerek, polineuropatią obwodową, niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej oraz w pierwszym trymestrze ciąży. Podczas leczenia możliwe są szumy w uszach, bóle głowy i nudności (aby im zapobiec można zastosować leki antyhistaminowe), zapalenia nerwów (przy dłuższym stosowaniu warto sięgać po witaminy z grupy B). Należy unikać alkoholu.

Lek nie powinien być nadużywany. Stosowanie maksymalnie tydzień, w razie potrzeby powtórzyć kurację po 10-15 dniach. Nie należy leku przyjmować zapobiegawczo, wyjątkowo – pod kontrolą lekarza. Dla skuteczności ważne jest dawkowanie: pierwszego dnia 2 tabletki 4 razy na dobę, potem 2 tabletki 3 razy na dobę. Zakwaszenie moczu ma istotny wpływ na aktywność leku – zasadowe pH powoduje rozkład cząsteczek furazydyny, a zbyt kwaśny odczyn wzmaga jej toksyczne działanie. Można łączyć furazydynę z witaminą C w dawce 2-3 razy dziennie po 200 mg. Jeśli w trakcie terapii pacjent poczuje mrowienie, swędzenie, drętwienie w palcach, należy odstawić lek, ze względu na możliwość uszkodzenia nerwów obwodowych.

Żurawina wielkoowocowa

Liczne badania i ich analizy potwierdzają skuteczność preparatów żurawiny w leczeniu i profilaktyce nawrotów ZUM. Ważne by wybierać preparaty z odpowiednim stężeniem proantocyjanidyn (PAC – min. 36 mg na dobę), które hamują przyleganie szczepów uropatogennych do powierzchni komórek nabłonka błony śluzowej dróg moczowych. Wykazano w badaniach, że działanie profilaktyczne jest skuteczne szczególnie u młodych kobiet, aktywnych seksualnie. Żurawinę można przyjmować w postaci soku, tabletek, kapsułek. W wielu preparatach występuje w połączeniu z ziołami diuretycznymi.

Akwaretyki

Fitoterapia jest cennym uzupełnieniem leczenia. Warto polecać pacjentom stosowanie ziół w postaci naparów – zwiększa to nawodnienie organizmu, wydalenie moczu i ułatwia samooczyszczanie dróg moczowych. Chroni także przed tworzeniem złogów. Cenne właściwości posiadają: liść brzozy, liść pokrzywy zwyczajnej, korzeń i owoce pietruszki, ziele nawłoci pospolitej, ziele mniszka lekarskiego. Stosowaniu tabletek powinno towarzyszyć odpowiednie spożycie płynów.

Arbutyna

Jest glikozydem fenolowym, zawartym w liściach mącznicy lekarskiej (8-10%), liściach borówki brusznicy (4-6%) czy liściach gruszy (2%). Arbutyna w drogach moczowych, przy alkalicznym odczynie moczu, uwalnia hydrochinon, wykazujący silne działanie przeciwbakteryjne w stosunku do większości uropatogenów. Można przyjmować napary z pojedynczych ziół lub stosować mieszanki albo tabletki.

Istotna profilaktyka

W ramach zapobiegania zapaleniu pęcherza moczowego i jego nawrotom warto zadbać o:

• odpowiednie, codzienne nawodnienie organizmu, minimum 2 litry płynu,
• właściwą higienę okolic intymnych, w tym używanie delikatnych środków myjących, przewiewnej bielizny z naturalnych tkanin, rezygnacja z agresywnych dezodorantów, środków do prania bielizny, unikanie środków plemnikobójczych,
• florę bakteryjną pochwy – u młodych kobiet przez stosowanie preparatów z bakteriami kwasu mlekowego doustnie lub dopochwowo, a w okresie postmenopauzalnym – kremów z estrogenami,
• odpowiednio częste oddawanie moczu, także po stosunku, niewstrzymywanie mikcji, pełne opróżnianie pęcherza,
• ochronę pęcherza przed zimnem,
• unikanie zaparć,
• przyjmowanie preparatów z żurawiną,
• stosowanie wkładek urologicznych przy nietrzymaniu moczu,
• skuteczne leczenie współistniejących chorób.

Gdy pacjent zgłasza dolegliwości ze strony układu moczowego, pomóżmy mu dobrać skuteczną terapię, a w razie potrzeby wskażmy konieczność konsultacji lekarskiej (tabela).

Bibliografia

1. „Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych” pod red. prof. dr hab. med. Walerii Hryniewicz i dr. hab. med. Michała Holeckiego; Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2015
2. Lamer-Zalewska E., Kowal-Gierczak B., Niedworok J.: „Fitoterapia i leki roślinne”; PZWL 2007
3. Kupilas A.: „Zakażenia układu moczowego u kobiet”; Przegląd Urologiczny 2012/5 (81)
4. Kupilas A.: „Zakażenie układu moczowego”; Przegląd Urologiczny 2006/4 (38)
5. Liczko T.: „Fitoterapia w zakażeniach układu moczowego”; Panacea nr 4 (45), październik-grudzień 2013, 8-11
6. Wolski J. K.: „Zakażenia układu moczowego a żurawina jako suplement wspomagający leczenie”; Przegląd Urologiczny 2013/3 (79)