Problemy ze snem są jedną z najczęściej zgłaszanych dolegliwości przez pacjentów w aptekach. W wielu przypadkach problem ten dotyczy osób w wieku senioralnym, co związane jest z uwarunkowaniami fizjologicznymi.
Na zaburzenia snu u osób starszych mają wpływ zmiany hormonalne zachodzące w organizmie, a także czynniki środowiskowe, na które reakcja ulega uwrażliwieniu: hałas, światło czy temperatura otoczenia. Sen osób starszych staje się płytszy, charakteryzuje się licznymi przebudzeniami w ciągu nocy, a na jego jakość mają wpływ także drzemki zdarzające się w ciągu dnia. Do czynników wpływających na sen u osób w podeszłym wieku należą także przyjmowane leki oraz schorzenia psychiczne (np. depresja, choroby otępienne). Duży wpływ na zaburzenia snu ma także obniżający się wraz z wiekiem poziom hormonu melatoniny.
Ocena zaburzeń snu bywa trudna z kilku względów. Trudno jednoznacznie stwierdzić czy 10-godzinny sen jest bardziej wartościowy od snu trwającego np. 6 godzin, jeżeli pacjent po krótszym śnie czuje się równie wypoczęty i przejawia taką samą bądź porównywalną aktywność jak osoba, której sen trwał dłużej. Głównym miernikiem prawidłowego nocnego wypoczynku staje się zatem aktywność pacjenta w ciągu dnia, stopień zaburzenia funkcji poznawczych związany z przebudzeniami czy płytkością snu w ciągu nocy, uczucie zmęczenia bądź senności w ciągu dnia utrudniające wykonywanie podstawowych czynności, drażliwość czy wybuchowość. Kiedy wpływ zaburzeń snu przekłada się na aktywność dzienną pacjenta wówczas jest to problem terapeutyczny.
Hormon ciemności
Na prawidłowy przebieg snu kluczowy wpływ wywiera melatonina. Jest to hormon wydzielany przez szyszynkę. Szyszynka jest narządem o wielkości 3-5 mm i długości od 5-8 mm, ważącym od 100-200 mg, która usytuowana jest w trzeciej komorze mózgu. U dorosłego człowieka szyszynka składa się ze skupisk komórkowych tzw. pinealocytów bądź komórek pinealnych oraz z komórek śródmiąższowych. Pinealocyty osłonięte są przez pasemka tkanki łącznej, bogatej w komórki glejowe oraz naczynia krwionośne. Około siódmego roku życia rozpoczynają się w szyszynce zmiany wsteczne, które skutkują powstaniem cyst wypełnionych masą ziarnistą. W okresie dojrzewania pojawiają się także złogi soli wapnia i magnezu, nazywane piaskiem mózgowym, którego ilość zwiększa się w miarę procesu starzenia się organizmu człowieka. Rytm wydzielania melatoniny jest ściśle skorelowany z porą dnia i nocy – w ciemności syntetyzowana jest w największych ilościach, natomiast światło hamuje ten proces.
Rytmy biologiczne
Melatonina odpowiada za zmiany rytmów biologicznych człowieka m.in. fazy snu i czuwania, rozrodczości, działając przy tym także immunomodulacyjnie i antyoksydacyjnie. Ten „hormon ciemności”, jak bywa także nazywana melatonina, poza szyszynką syntetyzowany jest także w siatkówce oka, układzie pokarmowym, szpiku kostnym i limfocytach, gdzie działa parakrynnie pełniąc niepoznane dotychczas funkcje. Receptory dla melatoniny zlokalizowane są również w ośrodkowym układzie nerwowym, na błonach komórek ziarnistych pęcherzyka jajnikowego, gruczołu krokowego i plemnikach. U człowieka i u większości ssaków występuje charakterystyczny dobowy rytm wydzielania melatoniny. W ciągu dnia stężenie hormonu we krwi jest niskie, natomiast szczyt jego wydzielania następuje pomiędzy północą a drugą w nocy. Hormon stanowi ważny element systemu sygnalizacyjnego pory dnia i pory roku, gdyż jest regulatorem faz snu i czuwania, temperatury ciała oraz aktywności człowieka.
Badania wykazały, że melatonina nie jest gromadzona w szyszynce. U dorosłego człowieka wydzielane jest do krwi 12,3-28,8 mcg melatoniny w ciągu doby, a okres biologicznego półtrwania hormonu wynosi od 10-40 minut. Hormon obecny jest także w ślinie oraz w moczu. Wydzielanie melatoniny jest również uzależnione od wieku. W ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia stężenie melatoniny we krwi jest niskie, około 4-7 roku życia osiąga szczyt w porze nocnej, a następnie pomiędzy 15.-20. r.ż. odnotowuje się spadek stężenia o około 80 proc. Stężenie melatoniny we krwi utrzymuje się na dość stabilnym, aczkolwiek niższym niż w początkowych fazach poziomie aż do 35.-45. r.ż., aby minimum osiągnąć w podeszłym wieku. Szacuje się, że 40-70 proc. osób w podeszłym wieku cierpi na przewlekłe zaburzenia snu, co ściśle wiąże się z zachowaniem dobowego rytmu wydzielania melatoniny. Hormon ten bowiem ułatwia zasypianie, zmniejsza liczbę przebudzeń w ciągu nocy, powoduje wcześniejsze ponowne zasypianie, a także poprawia samopoczucie w czasie dnia. Dlatego tak często do apteki trafiają starsi pacjenci uskarżający się na zaburzenia snu i oczekujący od farmaceutów porady, jak polepszyć jakość nocnego wypoczynku.
Pomoc z apteki
Należy pamiętać, że problem ten może również dotyczyć osób wykonujących pracę zmianową, osób podróżujących – przy zmianie stref czasowych a także osób niewidomych. W aptekach mamy do dyspozycji syntetyczne preparaty melatoniny w trzech dawkach: 1, 3, 5 mg. W zaburzeniach rytmu dobowego snu i czuwania stosuje się dawkę melatoniny 1-5 mg na dobę na godzinę przed snem. Jeśli problem dotyczy osób niewidomych należy przyjmować dawkę od 0,5-5 mg raz na dobę, o stałej porze, około godziny 21.00-22.00. Ważne jest także, aby zasygnalizować pacjentowi, że działanie leku jest stopniowe, tzn. lek zaczyna działać od pierwszego dnia terapi osiągając maksimum działania po upływie ok. 2 tygodni od momentu rozpoczęcia kuracji. Ważne jest również zebranie wywiadu, jakie inne leki przyjmuje pacjent gdyż niektóre z nich mogą wpływać na zwiększenie stężenia melatoniny we krwi (np. lansoprazol, omeprazol).
Melatonina jest także naturalnym, wewnętrznym antyoksydantem, który reguluje aktywność szeregu enzymów uczestniczących w procesach wolnorodnikowych. Hamuje aktywność syntezy tlenku azotu, która jest odpowiedzialna za powstawanie wolnych rodników i zmian cytotoksycznych. Dzięki temu melatonina odgrywa ważną rolę w przeciwdziałaniu procesom starzenia się organizmu i w pewnym stopniu zapobiega chorobom demielinizacyjnym OUN, chorobie Alzheimera, Parkinsona, nowotworom. Ma zdolność do wymiatania wolnych rodników hydroksylowych, tlenowych, tlenku azotu i anionu nadtlenku azotu, a także redukuje uszkodzenia komórek powstałe na skutek procesu utleniania. Na zaburzenia snu u osób starszych mogą wpływać również dolegliwości, którym towarzyszy przewlekły ból uniemożliwiający spokojny sen, schorzenia układu moczowego wymagające częstego korzystania z toalety, a będące przyczyną licznych, nocnych przebudzeń czy duszności nocne. Zaburzenia snu występują także częściej u osób palących tytoń oraz pijących kawę. Na skutek spadku metabolizmu wątrobowego związanego z wiekiem kofeinai teofilina wywierają silniejszy efekt pobudzający. Osoby starsze cierpiące na depresje endogenne również skarżą się na liczne przebudzenia w czasie nocy oraz na wczesne pobudki.
Higiena snu
O bezsenności mówi się, gdy zaburzenia snu konsekwentnie powtarzają się przynajmniej przez okres miesiąca i utrudniają funkcjonowanie w ciągu dnia stając się przyczyną dyskomfortu. Należy doradzić pacjentowi stosowanie kilku prostych zasad, które pomogą w walce z utrudnionym zasypianiem. Pomieszczenie, w którym odbywa się odpoczynek nocny powinno być przewietrzone, a także należy w nim zniwelować poziom zbędnego hałasu czy oświetlenia. Przed snem dobrze jest nie podejmować wysiłku intelektualnego wiążącego się ze wzrostem napięcia emocjonalnego. Należy także unikać obfitych posiłków oraz wszelkiego rodzaju używek (kawa, tytoń, alkohol). Zasypianie na pewno ułatwi wypracowanie wewnętrznej dyscypliny udawania się na spoczynek o stałej porze. Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu zaburzeń snu wynikających z zaburzeń rytmu okołodobowego jest melatonina.
