Katar – czy to zwykła infekcja wirusowa, czy odpowiedź układu immunologicznego na pojawiające się alergeny? Alergia może się rozwinąć w każdym wieku, jak ją rozpoznać u pacjentów? Jak w aptece monitorować skuteczność leczenia w przebiegu alergicznego nieżytu nosa?
Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest odpowiedzią zapalną w obrębie błony śluzowej i podśluzowej nosa na pojawiające się alergeny. Alergenami są najczęściej pyłki roślin, zarodniki grzybów pleśniowych, alergeny odzwierzęce i roztoczy kurzu domowego. Po ich zagnieżdżeniu się w błonie śluzowej nosa, łączą się one z przeciwciałami klasy IgE znajdującymi się na powierzchni komórek tucznych. Powoduje to uwolnienie mediatorów stanu zapalnego (histaminy, leukotrienów, kinin, prostaglandyn) i pojawienie się typowych objawów reakcji zapalnej: zaczerwienienia, obrzęku, przekrwienia błony śluzowej. Reakcja zapalna manifestuje się wodnistą wydzieliną, zatkanym nosem, napadowym kichaniem i świądem nosa. Warto zaznaczyć, że ANN, podobnie jak inne atopie (astma oskrzelowa, alergia pokarmowa, pokrzywka, czy atopowe zapalenie skóry) jest chorobą ogólnoustrojową. Wpływa na jakość życia, zaburza sen i koncentrację, może zmniejszać wydajność w szkole i w pracy. Utrata podstawowych funkcji nosa (prawidłowego nawilżania, oczyszczania i ogrzewania powietrza) wpływa na ryzyko takich powikłań jak zapalenie ucha, zapalenie zatok, czy nadreaktywność oskrzeli. Istnieje również wzajemna korelacja między chorobami atopowymi (związanymi z reakcją zależną od IgE). Osoby cierpiące na przewlekły ANN są predysponowane do rozwoju astmy (ryzyko wynosi 30 proc.) i odwrotnie – u 90 proc. astmatyków prędzej, czy późnej rozwija się ANN.
Epidemiologia
W Polsce problem ANN dotyczy około 22,5 proc. populacji, częściej chorują dzieci 13-14 r.ż. (25 proc. vs 21 proc. dorośli), mieszkańcy miast (30 proc. vs 16 proc. mieszkańcy wsi) i mężczyźni (24 proc. vs 21 proc. kobiety). Szacuje się, że każdej kolejnej dekady częstotliwość zachorowania będzie rosła aż o 50 proc. Jeśli przewidywania się sprawdzą, za 10 lat na objawy ANN będzie cierpiała praktycznie co druga osoba!
Zgodnie z klasyfikacją ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) ANN dzieli się na okresowy (gdy objawy pojawiają się rzadziej niż 4 dni w tygodniu lub poniżej 4 tygodni) lub przewlekły (objawy > 4 dni w tygodniu lub trwające > 4 tygodni). Podział ten bardzo często koreluje z nazewnictwem „sezonowy” i „całoroczny”, choć trzeba pamiętać, że nie są to synonimy.
Rozpoznanie
Jeśli pacjent zgłasza objawy sezonowe, takie jak wodnisty wyciek z nosa, napadowe kichanie, świąd nosa i oczu, łzawienie, prawdopodobnie cierpi na alergię na pyłki roślin. Z kolei trwająca cały rok blokada nosa, trudności w oddychaniu, czy utrata powonienia (często bez innych objawów ANN), najczęściej związane są z przewlekłym stanem zapalnym, jak alergia na roztocze kurzu. Objawy najczęściej nasilają się w porze nocnej i wczesnym porankiem. Symptomom ANN raczej nie towarzyszy gorączka, ból gardła, czy bóle mięśniowe, które świadczyć mogą o infekcji wirusowej. Rozpoznanie ANN powinno być potwierdzone na wizycie lekarskiej, ponieważ przedłużone samoleczenie (głównie sympatykomimetykami) opóźnia wprowadzenie skutecznego leczenia i stwarza ryzyko powikłań polekowych.
Złotym standardem diagnostycznym ANN są punktowe testy skórne, w których nanosi się wyciągi alergenów na przedramię i ocenia odpowiedź organizmu (wielkość bąbla w porównaniu do kontroli). Dzięki temu testowi możliwe jest rozpoznanie podłoża alergicznego, co pozwala w przyszłości na uniknięcie lub ograniczenie ekspozycji na wskazany alergen. Pacjentów, którzy przygotowują się do testu, należy poinformować o konieczności odstawienia leków przeciwhistaminowych, przeciwdepresyjnych i GKS na co najmniej 14-21 dni przed planowanym badaniem.
Leczenie
Leczenie ANN jest w głównej mierze objawowe – ma na celu poprawić jakość życia pacjentów i zapobiec wystąpieniu ewentualnych powikłań.
Woda morska – często jest wymieniona jako pierwsza z farmaceutycznego asortymentu. Mimo, że nie zawiera substancji aktywnej, korzystnie wpływa na skuteczność podawanych na błonę śluzową leków. Roztwór izotoniczny oczyszcza jamę nosową z alergenów, nawilża błonę śluzową, przywraca prawidłowe ruchy rzęsek. Jest szczególnie polecany w przypadku wodnistego wysięku. Rozwór hipertoniczny z kolei zmniejsza obrzęk i pomaga w udrożnieniu nosa.
Doustne leki przeciwhistaminowe II generacji – działają bardziej wybiórczo w stosunku do receptora H1, niż leki I generacji. Wśród leków OTC znajdziemy m.in.: cetyryzynę, loratadynę. Z przepisu lekarza dostępne są stosunkowo nowe cząsteczki na rynku farmaceutycznym: rupatadyna i bilastyna.
Leki przeciwhistaminowe są najbardziej skuteczne w stosunku do objawów związanych z uwolnieniem histaminy – w wodnistym wycieku, kichaniu, świądzie nosa i oczu, łzawieniu. Mogą jednak nie pomóc w przypadku przewlekłej blokady nosa. Poinformujmy pacjenta, że klinicznie lepsze efekty pojawią się, gdy lek zostanie zastosowany jeszcze przed ekspozycją na alergen (czyli przed okresem pylenia uczulającej rośliny). Skuteczniejsze jest również systematyczne stosowanie leku niż doraźne. Należy również zwrócić pacjentom uwagę, że nawet najnowocześniejszy lek może powodować senność i zaburzenia koncentracji.
Wśród leków przeciwhistaminowych znajdziemy również produkty OTC do stosowania donosowego zawierające azelastynę i dimetynden. Leki te nie są tak skuteczne jak preparaty doustne, ale działają szybko (po około 15 minutach) i przynoszą ulgę zmniejszając obrzęk błony śluzowej. Miejscowe leki przeciwhistaminowe nie powinny być stosowane u pacjentów z całorocznym ANN ze względu na ograniczoną ilość danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa takiego leczenia.
Kromoglikan disodowy – dostępny jest w postaci donosowej i kropli do oczu. Jego wadą jest niska skuteczność, a zaletą dobry profil bezpieczeństwa. Rekomendowany przede wszystkim w przypadku wystąpienia przeciwwskazań lub działań niepożądanych innych dostępnych leków stosowanych w ANN. Lek posiada kategorię B według FDA, z zachowaniem ostrożności może być podawany kobietom w ciąży po I trymestrze. Wymaga częstej aplikacji (4-6x/dobę), co negatywnie wpływa na compliance pacjentów.
Sympatykomimetyki – są stosowane doraźnie przede wszystkim w celu uzyskania szybkiego działania przeciw blokadzie nosa i wodnistemu wysiękowi. Mogą być stosowane równolegle z innymi lekami. Dostępne postacie donosowe z ksylometazoliną, oksymetazoliną, nafazoliną, czy fenylefryną nie powinny być stosowane dłużej niż pięć dni. Formulacje doustne (z pseudoefedryną i fenylefryną) również przeznaczone są do krótkotrwałego podawania i są przeciwwskazane u kobiet w ciąży, pacjentów z nadciśnieniem, nadczynnością tarczycy i przerostem prostaty.
Cholinolityk – w Polsce dostępny jest bromek ipratropium, który wpływając antogonistycznie w stosunku do receptorów muskarynowych zmniejsza wodnisty wysięk. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów wskazujących na przynoszenie ulgi w zatkanym nosie. Jego stosowanie wiąże się z ryzykiem wysuszenia błony śluzowej.
Farmaceuta powinien również czuwać nad prawidłowym stosowaniem produktów wydawanych z przepisu lekarza, w tym GKS donosowych i leków przeciwleukotrienowych.
Glikokortykosteroidy miejscowe (GKS) w postaci aerozolów donosowych – są uważane za najskuteczniejsze leki w walce z ANN. Wpływają na zmniejszenie wszystkich objawów, łącznie z blokadą nosa. Ich maksymalny efekt pojawia się po dwóch tygodniach regularnego stosowania. Nowoczesne GKS działają bardziej wybiórczo niż leki starej generacji (beklometazon), ograniczając się do miejscowego działania na błonę śluzową nosa. Wśród nich dostępne są budezonid, furoinian flutykazonu, propionian flutykazonu i mometazonu. Do najczęstszych działań niepożądanych (5-15 proc.) należy wysuszenie błony śluzowej nosa. Z tego powodu warto uzupełnić terapię GKS o preparaty donosowe (aerozole, maści) o działaniu nawilżającym, zmniejszającym podrażnienie. W składzie takich produktów znajdziemy m.in. glicerynę, kwas hialuronowy, pantenol, wyciągi z rumianku, aloesu, propolis, czy witaminy A i E.
Leki przeciwleukotrienowe – montelukast wskazany jest u pacjentów z objawami ANN przy współistniejącej astmie oskrzelowej. Uważany jest za mniej skuteczny niż GKS donosowe i leki przeciwhistaminowe.
Immunoterapia swoista – potocznie nazywana odczulaniem, jest jedynym leczeniem przyczynowym. Polega ona na podawaniu wzrastających dawek alergenu drogą podskórną lub podjęzykową. Terapia trwa około 3-5 lat i jej celem jest złagodzenie objawów ANN, a także zmniejszenie ryzyka powikłań, takich jak rozwój astmy oskrzelowej.
Przyczyny niepowodzenia terapii
Podstawową przyczyną niepowodzenia terapii w przebiegu ANN jest brak przerwania lub ograniczenia ekspozycji na alergen. W przypadku alergii na pyłki należy monitorować wskaźniki zapyleń i unikać spacerów okresie pylenia, szczególnie w słoneczną i wietrzną pogodę. W tym czasie należy zamykać okna w mieszkaniu i ograniczyć korzystanie z klimatyzacji w samochodzie. W przypadku alergii na roztocza kurzu, pościel należy prać w około 60°C i pozbyć się wykładzin i dywanów.
Kolejnym ważnym aspektem jest nieprawidłowe podanie leku donosowego. Podanie każdego leku powinno zostać poprzedzone płukaniem nosa roztworem wody morskiej, który oczyści błonę śluzową nosa z alergenów. Aerozole donosowe stosuje się pod kątem 45 stopni na boczną ścianę nosa (prawą ręką do lewego nozdrza i odwrotnie). W tym miejscu dochodzi do turbulentnego ruchu powietrza i obecna jest też dobrze unaczyniona błona śluzowa. Krople podaje się najlepiej w pozycji leżącej, z głową odchyloną poza krawędź łóżka.
Do innych przyczyn nieskuteczności terapii należy blokada nosa uniemożliwiająca dotarcia leku do miejsca zapalenia, nieprzestrzeganie zaleceń oraz nieprawidłowa diagnoza i błędnie dobrane leczenie.
Bibliografia
1. Bousquet J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;Suppl 86:8-160.
2. Samoliński B. i in. Zasady postępowania w alergicznym nieżycie nosa. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. 2012.
3. Kupczyk M. Alergiczny nieżyt nosa u dzieci i młodzieży według aktualnych wytycznych. Najczęstsze pytania i odpowiedzi. Lekarz Rodzinny 2013;6(190).
4. Narbutt J. Leki przeciwhistaminowe ii generacji w praktyce codziennej. Pediatr Med Rodz 2012, 8 (4), p. 351-359.
5. Rapiejko P. Leczenie alergicznego nieżytu nosa – cz. I Stanowisko European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Medycyna Praktyczna. 2002.
