fot. depositphotos.com

Atopia u dorosłych

Silny świąd, zaczerwienienie, przesuszenie skóry, pojawienie się zmian wysiękowych – objawy atopowego zapalenia skóry kojarzą się z niemal wyłącznie z małymi dziećmi. Tymczasem ta choroba u wielu dorosłych wpływa na jakość życia, ogranicza aktywność zawodową i negatywnie wpływa na koncentrację i wyniki w pracy.

Atopią nazywamy stan nadprodukcji przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na niskie dawki alergenów. Do chorób atopowych (związanych z nadprodukcją IgE) należą alergia pokarmowa, atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek czy astma oskrzelowa.

Atopia jest reakcją ogólnoustrojową. To oznacza, że w odpowiedzi na alergen aktywuje się systemowa odpowiedź układu odpornościowego. Z tego względu istnieje wzajemna korelacja między chorobami atopowymi. To zjawisko jest szeroko opisywane w literaturze jako marsz alergiczny, podczas którego jedne choroby atopowe predysponują do rozwoju innych atopii. Marsz alergiczny najczęściej zaczyna się w okresie wczesnego dzieciństwa, gdy pojawia się alergia pokarmowa lub atopowe zapalenie skóry. Takie dzieci w okresie dojrzewania często cierpią na objawy alergicznego nieżytu nosa. Z kolei nawet u 10-40 proc. osób cierpiących z powodu alergicznego nieżytu nosa może rozwinąć się astma oskrzelowa. Jest to ważny problem z punktu widzenia nie tylko medycyny, ale także ekonomii.

Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą dermatozą zapalną. W przebiegu AZS skóra staje się sucha, wrażliwa na działanie czynników drażniących, pojawia się świąd skóry. Choroba związana jest przede wszystkim z wiekiem dziecięcym i ustępuje u 40-80 proc. przypadków przed 5. r.ż. U osób po 18. r.ż. występuje prawie sześć razy rzadziej niż u dzieci i dotyczy 0,9-1,4 proc. populacji dorosłej.

AZS u dorosłych ma tendencję do rozprzestrzeniania się na cały tułów, twarz i dłonie. Wyprysk często jest twardy, suchy, łuszczący się na rumieniowatym podłożu. Zmiany mają tendencję do rozległych lichenizacji.

Do czynników predysponujących do AZS należą alergeny. U dorosłych najczęściej są to alergeny zwierzęce i powietrznopochodne (roztoczy kurzu domowego, pyłku roślin, sierści zwierząt, grzybów pleśniowych). Rzadziej są to alergeny pokarmowe, które dominują w wieku dziecięcym. Do czynników prowokujących należy również wełna, wybielacze i rozpuszczalniki, woda, dym tytoniowy czy drobnoustroje. W rozwoju AZS należy podkreślić również rolę czynników genetycznych i psychosomatycznych, reakcji autoimmunologicznych, wpływ zaburzeń barierowości naskórka, czy zakażeń S. aureus.

Podstawą pielęgnacja

Emolienty stanowią podstawę leczenia AZS. Dobierając odpowiedni produkt należy zwrócić uwagę na jego skład. Obecność takich składników jak ceramidy, kwasy tłuszczowe czy cholesterol warunkuje odbudowę warstwy lipidowej skóry. Wymienione składniki są aktywnie transportowane do cytoplazmy komórek naskórka, podlegają tam przemianom i wraz z endogennymi substancjami przyczyniają się do regeneracji bariery ochronnej naskórka. Z kolei humektanty, takie jak mocznik lub glicerol, umożliwiają zatrzymanie wody w naskórku. Wpływają na hydratację warstwy rogowej, przywracając prawidłowe nawilżenie. Ciekawym składnikiem są agoniści receptorów PPAR (Peroxisome Proliferated Activated Receptor) jak NNKT, eikozanoidy lub niektóre flawonoidy. Aktywują one receptory jądrowe do syntezy lipidów, a także hamują mediatory stanu zapalnego działając przeciwzapalnie.

Regularne natłuszczenie skóry emolientami redukuje świąd i stan zapalny, wydłuża czas remisji i zmniejsza konieczność stosowanie kortykosterydów. Poprawa czynności naskórka następuje zwykle po 2-4 tygodniach systematycznego stosowania emolientu (jest to czas różnicowania się naskórka).

Tanina

Tanina posiada właściwości ściągające, przeciwbakteryjne, przeciwzapalne, powoduje wysuszanie zmian wysiękowych. Dzięki tym cechom znalazła swoje zastosowanie do leczenia zmian zapalnych z wysiękiem w przebiegu AZS. Taninę można stosować równolegle z terapią przeciwzapalną. Jest dostępna w postaci kremu lub roztworu do kąpieli lub okładów.

Leczenie przeciwzapalne

W przypadku pojawienia się stanów zapalnych, stosowanie emolientów jest niewystarczające, a nawet źle tolerowane, szczególnie jeśli zawierają w składzie mocznik. W takich przypadkach należy dodatkowo wprowadzić leczenie przeciwzapalne – glikokortykosterydami (GKS) lub inhibitorami kalcyneuryny.

GKS do stosowania miejscowego stanowią podstawę leczenia AZS. Ich skuteczność zależy nie tylko od siły leku, ale także od sposobu aplikacji. GKS stosuje się zawsze na nawilżoną skórę, około 15 minut po nałożeniu emolientu w kremie. Na zmiany suche stosuje się maści ze sterydami, a na zmiany sączące lepsze są kremy lub liotony. GKS aplikuje się raz na dobę – częstsze stosowanie nie zwiększa skuteczności terapii, a zwiększa ryzyko działań niepożądanych.

Dość powszechnym problemem medycznym jest strach przed stosowaniem GKS, tzw. fobia sterydowa. Jest ona przyczyną samodzielnego odstawienia leku lub pomijania dawek. Tymczasem dawki leku nie zmniejsza się przez 14 dni lub do uzyskania poprawy, czyli do ustąpienia świądu. Ponadto, aby zapobiec efektowi z odbicia, dawkę zmniejsza się stopniowo lub przechodzi się na słabsze GKS. Stąd tak ważna jest edukacja pacjenta, w tym omówienie korzyści i ryzyka związanych ze stosowaniem GKS. Do najczęstszych działań niepożądanych należą zmniejszenie grubości skóry i jej zanik, teleangiektazje, rozstępy, trądzik różowaty oraz nadkażenia bakteryjne.

Alternatywą do stosowania GKS są inhibitory kalcyneuryny do miejscowego stosowania: takrolimus i pimekrolimus. Ich mechanizm działania polega na wybiórczym hamowaniu syntezy cytokin prozapalnych w limfocytach T. Zaletą jest brak typowych dla GKS działań niepożądanych – atrofii skóry, zaburzeń syntezy kolagenu, czy rozszerzenia naczyń. Z tego powodu mogą być stosowane na twarz, a nawet na powieki. Pimekrolimus stosowany jest w łagodnych i umiarkowanych postaciach AZS, takrolimus w umiarkowanych i ciężkich.

Miejscowe leki przeciwzapalne można stosować również w terapii podtrzymującej, tzw. proaktywnej. Polega ona na aplikacji leków 1-2 razy na dobę przez dłuższy okres czasu równolegle z terapią emolientową. Takie postępowanie wydłuża okres remisji.

Leczenie przeciwświądowe

Najważniejszą zasadą leczenia świądu jest utrzymanie prawidłowego nawilżenia skóry poprzez stosowanie emolientów. Substancjami powodującymi ulgę będą mocznik, kamfora lub mentol, dające uczucie chłodzenia, a także benzokaina, lidokaina czy inne leki znieczulające. Pomocne mogą okazać się doustne leki przeciwhistaminowe, szczególnie II generacji. Polecane są dla osób, u których równocześnie występują inne objawy atopii, np. alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek lub pokrzywka. Są ważnym elementem leczenia, gdyż działają przeciwalergicznie, przeciwzapalnie i zmniejszają objawy zapalenia neurogennego.

Ciężkie postacie

Tylko w przypadku bardzo ciężkich postaci AZS stosuje się leczenie systemowe. U dorosłych najczęściej przepisywana jest cyklosporyna A – lek immunosupresyjny, hamujący humoralne i komórkowe reakcje immunologiczne. Dawkę cyklosporyny należy skontrolować na recepcie, ponieważ ze względu na niskie doświadczenie lekarzy z tą cząsteczką, mogą zdarzyć się pomyłki. W przypadku AZS dawka początkowa cyklosporyny wynosi 2,5-5 mg/kg m.c./d. podzielona na dwie dawki dobowe. Po osiągnięciu poprawy, dawkę zmniejsza się. Cykl leczenia trwa zazwyczaj 12 tygodni. Leczenie jest bardzo skuteczne, niestety obarczone licznymi działaniami niepożądanymi. Ciężkim, ale charakterystycznym działaniem niepożądanym cyklosporyny jest uszkodzenie nerek. Z tego powodu należy pacjentów zmobilizować do regularnego badania ciśnienia krwi oraz mierzenia poziomu kreatyniny w osoczu. Podczas leczenia należy również unikać ekspozycji na słońce. Po odstawieniu cyklosporyny działania niepożądane mijają.

Fototerapia

Niedocenianą formą leczenia jest fototerpia. Tymczasem promienie UV powodują apoptozę komórek zapalnych i regulują wytwarzanie cytokin. Wskazana jest przede wszystkim u dorosłych z silnymi zmianami łuszczącymi i uporczywym świądem. W przypadku umiarkowanych postaci AZS stosuje się promieniowanie UVB wąskopasmowe. W cięższych postaciach – UVA1 i terapię PUVA. Przeciwwskazaniem dla tej metody leczenia jest występowanie ostrych zmian zapalnych i równoległa terapia inhibitorami kalcyneuryny. Największym ograniczeniem fototerapii jest aspekt logistyczny, ponieważ zabiegi są prowadzane tylko w wybranych ośrodkach. Podczas fototerapii przeprowadza się 3-5 aplikacji tygodniowo, przez 2-3 miesiące.

Kryteria rozpoznania AZS u dorosłych wg Williamsa

  • obecność swędzących zmian w chwili badania
  • obecność astmy lub alergicznego nieżytu nosa lub dodatni wywiad rodzinny
  • wyprysk w miejscach typowych (zgięcie łokci, kolan, szyja, przód kostki)
  • wczesny początek zmian (< 4. r.ż.)
  • uogólniona suchość skóry w ciągu ostatniego roku

Zasady terapii emolientowej

  • mechaniczne oczyszczenie skóry poprzez krótką kąpiel (do 5 minut)
  • delikatne środki myjące, z antyseptykiem lub bez, o pH 5,5-6
  • temperatura wody do 27-30°C
  • olejek lub specjalna emulsja do kąpieli na ostatnie 2 minuty, aby zapobiec odwodnieniu naskórka
  • dodatek soli do kąpieli w przypadku dużej ilości złuszczonych komórek naskórka
  • aplikacja emolientu 2-3 razy dziennie, w tym po kąpieli
  • obfite nakładanie emolientu  (250-500 g/tydzień)

Bibliografia:

1. Nowicki R. i in. Atopowe zapalenie skóry – aktualne wytyczne terapeutyczne. Stanowisko ekspertów Sekcji Dermatologicznej Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Sekcji Alergologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Polish Journal of Allergology. 2016;3:18-28.
2. Roman Nowicki, Weller R. Dermatologia kliniczna. Red. Chodorowska G., Wydawnictwo Czelej. Lublin. 2008.
3. Lewandowska-Polak A. Allergic Rhinitis and Asthma – ARIA concept as a challenge for a practitioner. Alergia Astma Immunologia 2009, 14(1): 7-13.
4. Romańska-Gocka K. Europejskie wytyczne dotyczące leczenia atopowego zapalenia skóry. Wiadomości dermatologiczne. 2015.
5. Bodajko-Grochowska A. Emeryk A. Rola lekarza rodzinnego w diagnostyce i leczeniu chorób alergicznych u dzieci w świetle aktualnych wytycznych. Część 1 – alergia pokarmowa, atopowe zapalenie skóry. Forum Medycyny Rodzinnej. 2014. 8(1):14-20.
6. Silny W. Rozpoznawanie i leczenie atopowego zapalenia skóry u dzieci i dorosłych. Konsensus grupy PRACTALL European Academy of Allergology and Clinical Immunology i American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. Medycyna Praktyczna. 2008.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza