Pierwszy rok dziecka w przedszkolu albo żłobku to dla wielu rodziców okres wypełniony godzinami spędzonymi w gabinecie lekarskim i aptece.
Nie ma jednej, ostrej granicy mówiącej o częstości i długości trwania infekcji, które są dla dzieci klasyfikowane jeszcze jako „normalne”, a które świadczą o problemach z obniżoną odpornością. Z pewnością jednak pierwszy kontakt z innymi dziećmi w żłobku i przedszkolu to okres wzmożonego zachorowania. W tym okresie dziecko choruje średnio 6-8 razy w ciągu roku, ale są i takie, które chorują 10-12 razy. Okres wzmożonych infekcji trwa zazwyczaj od roku do trzech lat – w znakomitej większości dotyczy dzieci zdrowych i jest uznawany jako zjawisko normalne. Dalsza diagnostyka w kierunku m.in. chorób alergicznych, mukowiscydozy lub niedoborów odporności powinna dotyczyć tych dzieci, które bardzo silnie przechodzą każdą infekcję, kilka razy do roku cierpią na zapalenie płuc, ciężkie zapalenie ucha, a infekcje mają nietypowy przebieg z wysoką gorączką.
Etiologia
Jeśli chodzi o etiologię infekcji u dzieci, w ok. 80% przypadkach mamy do czynienia z zakażeniem wirusowym, gdzie nie ma wskazania do antybiotykoterapii, a jedynie do leczenia objawowego. Należy przy tym zaznaczyć, jako farmaceuci mamy ogromny wpływ na ograniczenie nieprawidłowego użycia antybiotyków. Dzieje się tak nie tylko przez edukację rodziców, ale również poprzez wskazanie im skutecznych metod zmniejszających objawy gorączki, kaszlu, kataru czy zalegającej wydzieliny.
Edukacja
Podstawowe rady, które powinny zostać przekazane rodzicom:
- unikać narażenia dziecka na dym papierosowy,
- hartować i nie przegrzewać dziecka, nie unikać spacerów nawet w gorszą pogodę (kiedy pada, czy wieje),
- dbać o umiarkowany wysiłek fizyczny,
- zadbać o zdrową, zbilansowaną dietę (najlepiej typu śródziemnomorskiego),
- realizować program szczepień obowiązkowych, rozważyć szczepienia zalecane,
- rozważyć suplementację kwasami omega-3 (w przypadku niespożywania zalecanych 2-3 porcji ryb tygodniowo), witaminą D3 (w okresie jesienno-zimowym) lub probiotykami
- stosować leki pochodzenia roślinnego, które naturalnie stymulują siły obronne organizmu i zapobiegają nawrotom infekcji
Gorączka
Podwyższona temperatura ciała jest naturalnym objawem odzwierciedlającym zachodzącą w organizmie infekcję. Krótkotrwały, umiarkowany skok temperatury wspomaga uruchomienie naturalnej obrony organizmu i zwalcza infekcje.
Niestety wysoka, długo utrzymująca się gorączka prowadzi do osłabienia, dreszczy, zaburzeń psychicznych i wegetatywnych, a także do odwodnienia, szczególnie niebezpiecznego u dzieci. Z tego powodu rekomenduje się stosowanie skutecznego leczenie przeciwgorączkowe paracetamolem lub ibuprofenem w formie doustnej lub doodbytniczej.
Paracetamol jest lekiem pierwszego rzutu w przypadku gorączki u dzieci i podaje się go w dawce jednorazowej 15 mg/kg i dobowej do 90 mg/kg/dobę. Lek wymaga regularnego podawania co 4-6 godz. W przypadku jego nieskuteczności należy zastosować ibuprofen w dawce 10 mg/kg co 6-8 godzin do 40 mg/kg na dobę. Metaanaliza z 2010 r. porównująca oba leki wykazała, że ibuprofen w dawkach OTC jest lekiem równie bezpiecznym, jak i silniejszym od paracetamolu. Jeśli natomiast gorączce towarzyszą silne objawy zapalenia (ból, obrzęk, przekrwienie, wysięk), analgetykiem pierwszego rzutu jest ibuprofen. Skojarzenie paracetamolu z ibuprofenem powinno być zarezerwowane w przypadku wyjątkowych sytuacji, w których monoterpia tymi lekami zawodzi.
Katar
W znakomitej większości ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych ma etiologię wirusową. Nadkażenie bakteryjne występuje tylko w ok. 2% przypadków i w jego przebiegu najczęściej obserwuje się następujące objawy:
- ropna wydzielina,
- gorączka > 39°C,
- silny ból (z przewagą 1 strony),
- pogorszenie się objawów po 5 dniach trwania infekcji, mimo leczenia objawowego,
- podwyższone CRP,
- utrzymywanie się objawów > 10 dni bez poprawy.
Jako że bakteryjne zapalenie nosa i zatok najczęściej jest spowodowane Streptococcus pneumoniae i Haemofilus influenzae, antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina podawana przez 10 dni.
W objawowym leczeniu nieżytu nosa najważniejszą zasadą jest nawilżanie błony śluzowej nosa solą fizjologiczną lub wodą morską. Sprawdzają się mechaniczne odciągacze wydzieliny z jamy nosowej, a dostęp do świeżego powietrza sprzyja obkurczeniu naczyń krwionośnych. Ból i złe samopoczucie można zmniejszyć podając ibuprofen lub paracetamol.
W fazie powirusowego zapalenia, często dochodzi do zagęszczenia wydzieliny, co może prowadzić do nadkażenia bakteryjnego i przedłużenia się procesu zapalnego w jamie nosowej i zatokach. W takim wypadku zaleca się stosowanie sekretolitycznych leków pochodzenia naturalnego. Najlepiej przebadana została kompozycja ziół składająca się z korzenia goryczki, kwiatu i kielicha pierwiosnka, ziela szczawiu, kwiatu bzu czarnego i ziela werbeny. Wchodzące w ich skład flawonoidy odpowiedzialne są za przeznaskórkowy transport chloru, a tym samym wody, uwadniając zalegającą wydzielinę, a dodatkowo działają przeciwzapalnie i przeciwbakteryjnie.
Sporadycznie można też stosować leki z grupy alfamimetyków w postaci aerozoli donosowych. Takie produkty należy stosować jednak krótkotrwale (do 5 dni) i możliwie rzadko w ciągu doby, najczęściej wtedy, gdy obrzęk śluzówki utrudnia jedzenie lub sen.
Kaszel
Kaszel nie zawsze musi świadczyć o infekcji. U zdrowych dzieci naturalnie obserwuje się od 1-34 epizodów kaszlu w ciągu doby (średnio ok. 11). Charakterystyczny jest wtedy brak objawów w nocy, podczas snu.
Z kolei nasilony kaszel to objaw mogący świadczyć o ostrym zapaleniu oskrzeli (lub oskrzelików w przypadku dzieci < 2. r.ż.). W początkowej fazie zapalenia zazwyczaj obserwuje się kaszel suchy, który następnie po ok. 5 dniach staje się produktywny (mokry). Chorobie mogą towarzyszyć również objawy osłuchowe jak świsty, czy furczenia, a także ból w klatce piersiowej. Pierwotną przyczyną zapalenia oskrzeli są najczęściej wirusy, dlatego rutynowe podawanie antybiotyków w przebiegu tej choroby nie jest uzasadnione. Zamiast nich należy się skupić na skutecznym leczeniu objawowym.
Funkcją kaszlu jest oczyszczenie układu oddechowego z zalegającej wydzieliny, stąd leki przeciwkaszlowe powinny być stosowane w wyjątkowych sytuacjach np. gdy kaszel jest męczący, wyczerpujący lub utrudnia zaśnięcie. Wśród dostępnych leków jako najbezpieczniejszą uważa się działającą obwodowo lewodropropizynę.
W przypadku mokrego kaszlu, wydzielina wymaga aktywnego usunięcia. W tym celu powinny być stosowane nie tylko leki wykrztuśne (np. ambroksol, acetylocysteina, czy bardzo dobrze przebadany wyciąg z liści bluszczu pospolitego), ale należy zadbać również o odpowiednie nawilżenie powietrza. Zaleca się również stosowanie nebulizacji z 3% NaCl, która nie tylko nawodni zalegającą wydzielinę śluzową, ale będzie działać przeciwobrzękowo.
U większości dzieci z infekcją układu oddechowego kaszel ustępuje średnio w ciągu 25 dni. Suchy kaszel poinfekcyjny może się utrzymywać jednak jeszcze kolejne 3 tygodnie. Świadczy on o powolnej regeneracji dróg oddechowych uszkodzonych zakażeniem. Jeśli nie towarzyszy mu gorączka, czy inne dolegliwości, należy przyjąć postawę wyczekującą.
Utrzymywanie się mokrego kaszlu powyżej 4 tygodni może świadczyć o nadkażeniu bakteryjnym, szczególnie u dzieci < 2. r.ż. Wtedy uzasadnione jest podanie amoksycyliny z kwasem klawulonowym lub makrolidu. Z kolei objawami świadczącymi o możliwym zapaleniu płuc są tachypnoe, gorączka > 38°C, ogniskowe zmiany osłuchowe, wciąganie międzyżebrzy i podwyższone stężenie CRP (chociaż nie jest to parametr jednoznacznie odróżniający zakażenie bakteryjne od wirusowego). W przypadku zapalenia płuc u dzieci zleca się stosowania antybiotyku skutecznego względem Streptococcus pneumoniae np. amoksycylinę stosowaną przez 5 dni (w przypadku łagodniejszych objawów) lub 7-10 dni (cięższa postać).
Zapalenie gardła
Większość przypadków zapalenia gardła wywołana jest przez wirusy (70-85% u dzieci < 3. r.ż). Za pozostałe przypadki infekcji odpowiadają głównie paciorkowce beta-hemolizujące (Streptococcus pyogenes). Na podstawie jedynie silnego bólu gardła, czy nalotu na migdałkach nie da się odróżnić zakażenia bakteryjnego od wirusowego. Można natomiast posłużyć się prostą skalą punktową wg Centora/Mclssaca, w której za każdy wymieniony parametr przyznaje się 1 punkt:
- gorączka > 38°C,
- brak kaszlu,
- powiększone węzły chłonne przednie,
- nalot i obrzęk migdałków,
- wiek 3-14 lat.
W przypadku uzyskania 2-3 pkt prawdopodobieństwo zakażenia S. pyogenes wynosi 10-30% i zaleca się wykonanie posiewu z wymazu z gardła. 4 pkt świadczy o zakażeniu bakteryjnym z ok. 50% prawdopodobieństwem i ich uzyskanie jest wskazaniem do podania antybiotyku. W przypadku bakteryjnego zapalenia gardła i migdałków można z góry założyć, że ono spowodowane przez Streptococcus pyogenes, który jest wrażliwy na fenoksymetylpenicylinę.
Przy nawracających stanach zapalnych gardła, spowodowanych przerostem migdałków, można polecić stosowanie leków pochodzenia naturalnego, które obkurczają przerośnięte migdałki i wzmacniają odporność. Kompozycja z ziół leczniczych, m.in. wyciąg z korzenia prawoślazu, z kory dębu, z kwiatów rumianku, z mniszka, ze skrzypu polnego, z krwawnika, z liści orzecha włoskiego, wykazuje nie tylko właściwości immunomodulujące, a także przeciwwirusowe, przeciwbakteryjne i przeciwzapalne.
Ostre zapalenie ucha środkowego
Szczyt zachorowań na ostre zapalenie ucha środkowego przypada u dzieci między 6.-12. m.ż. a następnie zmniejsza się z wiekiem. Najczęściej jest związane z wirusowym zapaleniem błony śluzowej nosa, co sprzyja nadkażeniu bakteryjnemu.
Na podstawie bólu ucha nie można jednoznacznie stwierdzić ostrego zapalenia ucha środkowego. Potwierdzeniem powinno być badanie otoskopowe i stwierdzenie uwypuklenia i zaczerwnienienia błony bębenkowej przez lekarza. Rekomenduje się metodę „czujnej obserwacji” i wstrzymanie się z podaniem antybiotyku przez 2-3 dni. W tym czasie rekomenduje się podawanie jedynie analgetyku, w pierwszej kolejności – ibuprofenu.
Natychmiastowe podanie antybiotyku jest wskazane u dzieci z gorączką pow. 39°C i wymiotami, wyciekiem z ucha, u niemowląt < 6. m.ż. lub z obustronnym zapaleniem ucha środkowego u dzieci < 2. r.ż. Antybiotykiem I rzutu powinna być amoksycylina przez 5-10 dni w zależności od wieku dziecka.
Literatura
1. Hryniewicz W. i in. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków.
2. Woźniak M. i in. Nawracające zakażenia układu oddechowego u dzieci. Lekarz POZ. 2015(1):87-91.
3. Albrecht P. Przeziębienie – jak przeciwdziałać i leczyć? Forum Pediatrii Praktycznej. 2015(10): 12-16.
4. Lis G. Ostry i przewlekły kaszel u dzieci w wieku przedszkolnym. Forum Pediatrii Praktycznej. 2015(10): 46-62.
5. Wawrzyniak A. Racjonalna terapia ostrych infekcji górnych dróg oddechowych. Forum Medycyny Rodzinnej. 2011;5(5):401-406.
