Inkontynencja dotyka około 2 milionów Polek, istotnie wpływając na jakość ich życia. Ten dla wielu wstydliwy i często zatajany problem jest chorobą, którą można skutecznie leczyć.
Inkontynencja występuje u obu płci, ale u kobiet pojawia się dwukrotnie częściej. Pacjentki często traktują nietrzymanie moczu (NTM) jako dolegliwość towarzyszącą procesowi starzenia się organizmu i nie zgłaszają problemu lekarzowi. Jednocześnie odczuwają nieprzyjemne skutki, które powodują zaburzenia zdrowia fizycznego i psychicznego oraz wycofywanie się z życia społecznego. Istotne jest nie tylko właściwe zdiagnozowanie choroby i wdrożenie skutecznego, akceptowanego przez pacjentkę leczenia, ale również edukacja dotycząca prawidłowej higieny, która w znaczący sposób może podnieść komfort życia.
Definicja i klasyfikacja wg ICS
Nietrzymanie moczu to, zgodnie z definicją Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji (International Continence Society, ICS), stwierdzony obiektywnie, mimowolny wyciek moczu, będący problemem higienicznym i społecznym. Najczęściej występuje wysiłkowe nietrzymanie moczu (około 63 proc. przypadków NTM), nietrzymanie naglące (25 proc.) oraz mieszane (będące efektem współistnienia dwóch powyższych). Ponadto ICS wyróżnia m.in. nietrzymanie związane z przewlekłym zaleganiem moczu w pęcherzu, moczenie nocne, ciągłe nietrzymanie moczu, nietrzymanie podczas współżycia płciowego.
Czynniki ryzyka
Prawidłowe funkcjonowanie dolnego odcinka dróg moczowych zależne jest od działania kompleksu więzadeł, powięzi i mięśni w obrębie dna miednicy, odpowiedniej relaksacji mięśniówki pęcherza moczowego w fazie wypełnienia oraz od reakcji zwieracza cewki, adekwatnej do zaistniałych warunków (spoczynek oraz zwiększone ciśnienie śródbrzuszne). Do czynników predysponujących do zaburzenia działania powyższych struktur oraz wystąpienia NTM należą u kobiet, w pierwszej kolejności, przebyte ciąże i porody. Szczególnie długie i ciężkie porody drogami naturalnymi mogą powodować uszkodzenie unerwienia mięśnia zwieracza cewki moczowej i tkanek dna miednicy. Częstość NTM zwiększa się u kobiet z wiekiem, przy czym u młodszych dominuje wysiłkowe, a u starszych – naglące nietrzymanie moczu. Nasilenie dolegliwości występuje w okresie pomenopauzalnym w związku z niedoborem estrogenów. NTM stwierdza się częściej u osób, u których długotrwale utrzymuje się zwiększone ciśnienie śródbrzuszne (palenie papierosów, przewlekłe zaparcia, choroby płuc, otyłość), po zabiegach chirurgicznych w obrębie pochwy i pęcherza moczowego, gdy stwierdzono zaburzenia w strukturze kolagenu (predyspozycje wrodzone), w przypadku przewlekłych zakażeń dróg moczowych, po radioterapii oraz w przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNTM)
Zgodnie z definicją jest to mimowolne oddawanie moczu, związane ze wzrostem ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej. Pierwszy stopień choroby to gubienie moczu w pozycji stojącej, w trakcie zwiększonego napięcia tłoczni brzusznej, podczas kaszlu, kichania czy śmiechu. Drugi stopień, gdy wyciek moczu towarzyszy wysiłkowi fizycznemu, związanemu z napinaniem mięśni brzucha, stopień trzeci – najcięższy, to wystąpienie dolegliwości w pozycji leżącej, w następstwie niewielkiego wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. Głównym czynnikiem ryzyka są ciężkie i długie porody siłami natury, wrodzone niedobory kolagenu, okres pomenopauzalny oraz choroby związane ze wzrostem ciśnienia śródbrzusznego.
Podstawą terapii jest leczenie zachowawcze. Ważne by pacjentki, w razie potrzeby, postarały się zmniejszyć masę ciała, zrezygnowały z palenia papierosów, zwróciły uwagę na wartość odżywczą swojej diety. Wskazane są ćwiczenia mięśni Kegla, stosowanie stożków lub kulek dopochwowych, elektrostymulacja, biofeedback czy trening pęcherza. Ponieważ leczenie zachowawcze jest skuteczne tylko w około 25 proc. przypadków, często jest potrzeba wdrożenia leczenia chirurgicznego. Leczenie farmakologiczne WNTM ma niewielką skuteczność. Najlepsze efekty daje stosowanie duloksetyny (brak rejestracji leku w Polsce do stosowania w NTM), inhibitora zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny, który zwiększa napięcie zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w fazie gromadzenia moczu. U kobiet w wieku pomenopauzalnym korzystne może okazać się leczenie hormonalne, szczególnie stosowane miejscowo.
Naglące nietrzymanie moczu (NNTM)
NTM z parć naglących, określane także jako nadreaktywny pęcherz, jest spowodowane nadmierną pobudliwością warstwy mięśniowej pęcherza moczowego. W efekcie niekontrolowanego skurczu, w pęcherzu wzrasta ciśnienie, pacjentka odczuwa silne parcie, któremu może towarzyszyć mimowolny wyciek moczu (tzw. nadreaktywny pęcherz mokry) lub jego brak (postać sucha).
Leczenie NNTM to w pierwszym rzucie farmakoterapia. Podstawą są leki antymuskarynowe, które blokując receptory muskarynowe M3 w mięśniu wypieracza, hamują skurcze mimowolne pęcherza. Do tej grupy należą: oksybutynina, tolterodyna, fezoterodyna, daryfenacyna, solifenacyna i trospirum. Mimo swej skuteczności, leki nie zawsze są dobrze tolerowane przez pacjentki, ze względu na uporczywe działania niepożądane (suchość w jamie ustnej, zaparcia czy niewyraźne widzenie). Według dostępnych badań najlepiej sprawdza się solifenacyna i fezoterodyna.
Lekiem o większej wybiórczości działania jest mirabegron, agonista receptora β-3 adrenergicznego. Pobudza on receptory β-3 w mięśniu wypieracza pęcherza moczowego, co powoduje rozkurcz w fazie gromadzenia moczu, zwiększa objętość mikcji oraz zmniejsza ich częstotliwość. Mirabegron jest zwykle dobrze tolerowany przez pacjentki, powoduje mniej działań niepożądanych w porównaniu z lekami antymuskarynowymi.
Jeżeli farmakoterapia nie przynosi spodziewanej poprawy, stosuje się leczenie operacyjne.
Suplementacja
Preparaty dostępne bez recepty zawierają w swoim składzie wyciągi roślinne, które korzystnie wpływają na mięśnie dna miednicy oraz na funkcjonowanie dróg moczowych. Zawierają najczęściej ekstrakt z pestek dyni, wyciąg z nasion soi, z żurawiny, pokrzywy oraz witaminy (D, B12). Pestki dyni i nasiona soi są bogatym źródłem fitoestrogenów, które naśladując estrogeny, wzmacniają mięśnie dna miednicy oraz rozluźniają mięśnie pęcherza moczowego, zmniejszając odczucie parcia. Dodatek żurawiny hamuje przyleganie szczepów uropatogennych do powierzchni komórek dróg moczowych, zakwasza mocz, zapobiega nawrotom zakażeń dróg moczowych.
Higiena to podstawa
Niezależnie od przyczyny, nietrzymanie moczu jest zawsze problemem higienicznym. Mocz jest substancją drażniącą i zbyt długi jego kontakt ze skórą może prowadzić do zaczerwienienia, podrażnienia i odparzeń. Jeżeli wyciek moczu następuje bezpośrednio na bieliznę, wilgotny materiał staje się siedliskiem licznych bakterii, przyczynia się do częstszych infekcji dróg moczowych i płciowych oraz powstania nieprzyjemnego zapachu. Ważne, by pacjentki regularnie myły okolice intymne, stosując w tym celu delikatne płyny o pH 3,8-4,2. Nie należy stosować myjek, bo są miejscem namnażania bakterii. Do osuszania należy stosować oddzielny ręcznik, ewentualnie delikatny, jednorazowy ręcznik papierowy. Konieczne jest także wybieranie bielizny z naturalnych włókien oraz jej codzienna zmiana. Jeżeli pacjentka nie ma możliwości opłukania okolic intymnych po wycieku moczu, warto sięgać po chusteczki, które nie tylko oczyszczają, ale także pielęgnują i neutralizują nieprzyjemny zapach. Można zastosować także żel urologiczny, który dzięki zawartości wyciągu z drzewa herbacianego, kwasu mlekowego i wyciągu z aloesu działa antybakteryjnie i antygrzybiczo, regeneruje śluzówkę, łagodzi spowodowane moczem podrażnienia i odświeża.
Pacjentki z NTM bardzo często sięgają po podpaski, by zabezpieczyć się przed nieprzyjemnymi skutkami wycieku moczu. Nie są one jednak najlepszym rozwiązaniem. Warto zaproponować pacjentkom dostosowane do ich stopnia inkontynencji i potrzeb higieniczne produkty urologiczne. Mają one różne rozmiary i poziomy chłonności – można dobrać odpowiedni rodzaj do istniejących dolegliwości. Neutralizują nieprzyjemny zapach, są delikatniejsze dla skóry od zwykłych podpasek, dzięki czemu mogą być często stosowane i nie powodują podrażnień. Przy inkontynencji lekkiej i średniej warto sięgać po wkładki urologiczne, przypominające kształtem tradycyjne podpaski, ale lepiej przystosowane do wchłaniania moczu i redukcji nieprzyjemnego zapachu. Gdy inkontynencja jest nasilona, można zastosować bardzo chłonne pieluchy anatomiczne (polecane szczególnie osobom na wózkach inwalidzkich, leżącym i otyłym), mocowane do bielizny oraz pieluchomajtki. Przy aktywnym trybie życia, wygodne będą majtki chłonne, które zakładane jak bielizna, idealnie dopasowują się do ciała, zapewniając duży komfort. Należy jednak uwrażliwić pacjentki, że wkładki są tylko doraźną pomocą.
Problem NTM zawsze należy skonsultować z lekarzem, który przyprowadzając różnorakie badania, będzie mógł dobrać skuteczną terapię.
Bibliografia
1. Dadej R., Jędrzejczak-Dadej A.: „Nietrzymanie moczu-etiologia i patogeneza”; Geriatria 2009; 3: 37-41
2. Dadej R., Jędrzejczak-Dadej A.: „Nietrzymanie moczu-leczenie”; Geriatria 2009; 3: 103-111
3. Dębiński P., Niezgoda T.: „Klasyfikacja nietrzymania moczu i sposoby leczenia”, Przegląd Urologiczny 2014/5 (87)
4. Zbrzeźniak M.: „Nietrzymanie moczu u kobiet”; Borgis – Postępy Nauk Medycznych 1/2014, 22-25
5. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznegow sprawie diagnostyki i leczenia nietrzymania moczu u kobiet; Przegląd Menopauzalny 5/2005
6. Piotrowski P., Jagodziński P., Marianowski P. „Praktyczne aspekty stosowania leków przeciwmuskarynowych w leczeniu pęcherza nadreaktywnego u kobiet”; Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 4, 293-307/2009
7. Rechberger T., Kulik-Rechberger B., Miotła P., Wróbel A. : „ Nowa era w farmakologicznym leczeniu pęcherza nadreaktywnego (OAB): mirabegron– selektywny agonista receptora β3”; Ginekol. Pol. 2014, 85, 214-219
