Błona śluzowa wyścielająca jamę nosa i zatok przynosowych jest nieustannie wystawiona na wpływ czynników zewnętrznych, zarówno tych drażniących, jak i infekcyjnych. Stanowi ona swoisty filtr i pierwszą barierę ochronną dla całego organizmu, jednak z tego względu często narażona jest na rozwój stanów zapalnych.
Zapalenie zatok oraz błony śluzowej nosa (rhinosinusitis) należy do grupy najczęściej występujących chorób górnych dróg oddechowych. Według niektórych danych problem może dotyczyć nawet 15 proc. populacji. Grupa ta w ostatnim czasie niestety rośnie, a związane jest to przede wszystkim z coraz częstszym występowaniem chorób alergicznych, które są jednym z czynników predysponujących do rozwoju stanów zapalnych w tym obszarze.
Epidemiologia i patofizjologia
Zatoki to struktury czynnościowe, które połączone są z jamą nosa poprzez wąskie ujścia i kanały. Istotą ich prawidłowego funkcjonowania jest utrzymanie pełnej drożności. Gwarantuje to ich odpowiednią wentylację i drenaż. Zapalenie zatok to choroba o wieloczynnikowej patofizjologii. Do rozwoju zakażenia niezbędna jest obecność patogennych organizmów, ale również nadprodukcja wydzieliny zapalnej w obrębie zatok oraz zaburzenia drożności uniemożliwiające ich prawidłowe oczyszczenie. Najczęściej pierwotną przyczyną jest infekcja wirusowa błony śluzowej nosa, która rozprzestrzenia się na struktury położone wyżej. W wyniku rozwoju infekcji dochodzi do obrzęku śluzówek i nadprodukcji gęstego zapalnego śluzu, a także napływu komórek zapalnych. Te procesy prowadzą do zablokowania ujścia zatok i utrudniają ich drenaż oraz cyrkulację powietrza. W takiej sytuacji wewnątrz zatok tworzą się idealne warunki do dalszego rozwoju zakażenia.
W podziale klinicznym wyróżnia się ostre zapalenie zatok, które trwa krócej niż 12 tygodni i jego czynnikiem sprawczym jest najczęściej wirus, natomiast jeśli objawy utrzymują się ponad 12 tygodni – rozpoznaje się przewlekłe zapalenie zatok. Wtedy czynnikiem patogennym jest zwykle bakteria, głównie Streptocccus pneumoniae i Haemophilus influenzae (pozostałe drobnoustroje są odpowiedzialne za mniej niż 20 proc. zakażeń bakteryjnych – należą do nich beztlenowce Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus oraz paciorkowce inne niż pneumokoki). Wśród pierwotnych przyczyn ostrego zapalenia zatok najczęściej wyróżniamy infekcje związane z obecnością rinowirusów, wirusa RS, grypy, paragrypy oraz adenowirusów.
Czynniki predysponujące do rozwoju zapalenie zatok
Najczęstszym powodem upośledzenia drożności ujścia zatok jest wcześniejsza infekcja wirusowa błony śluzowej nosa, jednak istnieją również inne czynniki nieinfekcyjne mogące prowadzić do rozwoju tego schorzenia. Wyróżniamy wśród nich alergiczny nieżyt nosa, wady anatomiczne, szczególnie w budowie przegrody i ściany bocznej nosa, zaburzenia w funkcjonowaniu komórek rzęskowych odpowiedzialnych za transport śluzu (np. w przebiegu mukowiscydozy), refluks żołądkowo-przełykowy oraz refluks krtaniowo-gardłowy, wrodzone i nabyte niedobory odporności, nadmierna ekspozycja na dym tytoniowy, pył, kurz oraz zanieczyszczenia powietrza. Czynnik ryzyka stanowią również: obecność polipów, guzów i perforacji ściany przegrody nosa.
Objawy rozwoju choroby
Objawy zapalenia zatok są dość specyficzne i bardzo często pozwalają rozpoznać problem już na podstawie wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego. Według standardów laryngologicznych chorobę rozpoznaje się dzięki obecności tak zwanych małych i dużych symptomów. Do postawienia diagnozy pacjent musi zgłaszać co najmniej dwa duże lub jeden duży i dwa małe. Do dużych objawów zaliczamy: niedrożność przewodów nosowych, wyciek lub zaleganie gęstej, czasem ropnej wydzieliny, ból i uczucie ucisku twarzy, upośledzenie węchu, gorączkę oraz obrzęk i wrażenie pełności twarzy. Małe objawy to bóle zębów, ból głowy, kaszel będący efektem spływającej po tylnej ścianie gardła wydzieliny, ból i pełność w uchu, ogólne zmęczenie oraz nieprzyjemny zapach z ust. Ból pojawiający się w obrębie zatoki jest również dość charakterystyczny. Zwykle odczuwany jest jednostronnie, jest jednostajny, niepulsujący, nasila się w momencie, kiedy pacjent zmienia pozycję głowy. Lokalizacja bólu pozwala również stwierdzić, w której zatoce toczy się stan zapalny:
• zatoka szczękowa – ból okolic policzka i zębów, czasem w okolicy oczodołu i skroni;
• zatoka sitowa – ból w okolicy kąta oka i nasady nosa;
• zatoka czołowa – ból w okolicy czołowej;
• zatoka klinowa – ból może być zlokalizowany w okolicy potylicy lub ciemieniowej.
Diagnostyka
Jak już wspomniano, diagnozę można postawić na podstawie badania przedmiotowego oraz dokładnego wywiadu z pacjentem. W praktyce lekarza rodzinnego można wykonać badanie palpacyjne, które pozwala stwierdzić bolesność opukową przy zajętej zatoce. Lekarz może również wykonać rynoskopię przednią, czyli wziernikowanie przedniej części przewodów nosowych. Dużo bardziej precyzyjne jest badanie endoskopowe wykonywane już w gabinecie lekarza laryngologa. Umożliwia ono ocenę stanu jam nosa i nosogardła. Można również stwierdzić takie nieprawidłowości, jak polipy nosa, obrzęki przewodów nosowych oraz obecność śluzowo-ropnej wydzieliny w obrębie ujścia zatok. Badania obrazowe nie są zalecane we wstępnej diagnostyce. Zwykle są one wykonywane w przypadkach, kiedy istnieje podejrzenie wystąpienia powikłań lub gdy przebieg choroby jest bardzo ciężki i nie reaguje na powadzone leczenie. Wśród obecnie stosowanych metod obrazowych znajduje się tomografia komputerowa, która jest dużo dokładniejsza w porównaniu do zdjęć radiologicznych zalecanych jeszcze do niedawna. W bardzo ciężkim przebiegu można dodatkowo rozważyć pobranie posiewu materiału z zatok, który otrzymuje się po przeprowadzeniu biopsji.
Odpowiednia diagnoza jest niezwykle ważna, ponieważ nieleczone zapalenie zatok może wiązać się z rozwojem poważnych powikłań. Do najczęściej występujących zaliczamy: powikłania oczodołowe, do których należą obrzęk powiek, zapalenie tkanek miękkich oczodołu, ropień podokostnowy, ropień oczodołu. Do tego mogą również dołączyć się zapalenie szpiku kości płaskich czaszki, ropień mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień nadtwardówkowy oraz zakrzepowe zapalenie zatok. W przypadku stwierdzenia powikłań niezbędne jest postępowanie chirurgiczne.
Leczenie
Podstawowym postępowaniem leczniczym, niezależnie od etiologii rozwoju choroby, jest leczenie objawowo-zachowawcze, które polega na zmniejszeniu obrzęku oraz przekrwienia błony śluzowej (np. xylometazolina, pseudoefedryna) oraz rozrzedzeniu istniejącej wydzieliny (mesna, ambroksol, bromoheksyna). Takie postępowanie pozwala na udrożnienie ujścia zatoki i lepszy jej drenaż oraz wentylację. Jest to niezwykle ważne, ponieważ usuwa przyczyny nasilenia stanu zapalnego i ułatwia szybszą eradykację czynnika patogennego. Najczęściej polecanymi lekami są preparaty o działaniu mukolitycznym. Jednak zawsze zalecając pacjentowi preparaty rozrzedzające wydzielinę należy pamiętać, aby przypomnieć mu o spożywaniu dużej ilości wody. Najnowsze badania kliniczne wskazują, że w przypadku tej grupy leków potwierdzoną skuteczność mają nie tylko leki syntetyczne, ale również preparaty ziołowe, których działanie jest udowodnione (dowód Ib według skali EBM Europejskich wytycznych na temat zapalenia nosa i zatok przynosowych). Przy tym są to leki bezpieczne dla organizmu. W swoim składzie zawierają korzeń goryczki, ziele werbeny, kwiat czarnego bzu, ziele szczawiu i kwiat pierwiosnka. Dzięki temu lek rozrzedza zalegającą wydzielinę, a tym samym odtyka nos i ujścia zatok oraz zmniejsza ból i uczucie ucisku głowy. Badania kliniczne jednoznacznie wykazały, że zastosowanie takiego leku redukuje stan zapalny i obrzęk, przyśpiesza usuwanie zalegającej wydzieliny oraz poprawia transport rzęskowy.
Lekarze mogą również dodatkowo zalecić stosowanie leków przeciwalergicznych, glikokortykosteroidów oraz leków przeciwgrzybiczych – oczywiście w zależności od stwierdzonej etiologii choroby. Wielu laryngologów, w celu ułatwienia ewakuacji zapalnej wydzieliny zaleca płukanie i inhalacje nosa przy pomocy soli fizjologicznej lub wody morskiej, która może być hipertoniczna, ponieważ w ten sposób dodatkowo wpływa na obkurczenie śluzówek oraz rozrzedzenie wydzieliny.
W przypadku podejrzenia etiologii bakteryjnej lub gdy objawy nie ustępują przez 7-10 dni należy wdrożyć antybiotykoterapię, jako leczenie przyczynowe. Do najczęściej zalecanych antybiotyków zaliczamy penicyliny oraz cefalosporyny II generacji. W przypadku rozpoznania przewlekłego zapalenia zatok najczęściej niezbędne jest leczenie chirurgiczne, które polega na usunięciu zmienionej zapalnie błony śluzowej oraz mechanicznym udrożnieniu ujść zatok. Dodatkowo podczas zabiegu można usunąć przyczyny anatomiczne, jak na przykład polipy nosa.
