Atopowe zapalenie skóry

W ostatnich latach obserwuje się znaczne zwiększenie liczby przypadków dzieci i osób dorosłych z atopowym zapaleniem skóry.

Według danych epidemiologicznych dalszy rozwój cywilizacyjny spowoduje, że coraz więcej czynników przyczyni się do zwiększonej ekspresji chorób atopowych, czyniąc je poważnym problemem XXI wieku.

Atopowe zapalenie skóry (AZS, wyprysk atopowy) to przewlekła dermatoza zapalna, która najczęściej występuje ze zmianami skórnymi w postaci wyprysku oraz nasilonym świądem skóry. W zależności od wieku pacjenta ogniska wyprysku obserwowane są w obrębie skóry twarzy, pośladków, tułowia, rąk i nóg (między 3. a 6. miesiącem życia). W późniejszym okresie proces zapalny dotyczy zwykle zgięć stawowych: łokciowych i podkolanowych (między 2. a 12. rokiem życia). U osób dorosłych zmiany chorobowe lokalizują się zazwyczaj symetrycznie na twarzy i szyi, klatce piersiowej oraz dłoniach.

Typowa dla AZS jest również suchość skóry, charakteryzująca się drobnopłatkowym złuszczaniem naskórka. W ostrej fazie atopowego zapalenia skóry u pacjenta może wystąpić rumień, któremu często towarzyszą nadżerki, pęcherzyki oraz grudki.

Atopowe zapalenie skóry zaliczane jest do chorób atopowych, dlatego u pacjenta mogą występować dodatkowo zróżnicowane objawy, przykładowo ze strony układu oddechowego.

Kryteria diagnostyczne

Kryteria Hanifina i Rajka to zbiór objawów, które mogą występować u osób chorych na atopowe zapalenie skóry. Kryteria te podzielono na większe i mniejsze. Atopowe zapalenie skóry lekarz diagnozuje wtedy, gdy u pacjenta stwierdzi przynajmniej trzy kryteria większe oraz cztery mniejsze. Kryteria AZS według Hanifina i Rajka przestawiono w tabeli.

Przyczyny AZS

Przyczyny wywołujące atopowe zapalenie skóry nie są do końca zbadane. Uważa się, że podatność na AZS warunkują czynniki genetyczne. Prawdopodobieństwo zachorowania
u dziecka wzrasta do 40 proc. jeśli jedno z rodziców ma AZS, a jeśli oboje rodziców chorują, to nawet do 80 proc. Nie ma jednak jednego genu odpowiedzialnego za pojawienie się choroby – wynika to z zależności wielogenowej.

Do przyczyn atopowego zapalenia skóry zalicza się również czynniki środowiskowe. Związki chemiczne obecne w skażonym powietrzu (spaliny, pestycydy, herbicydy) niekorzystnie wpływają na mechanizmy obronne organizmu człowieka, ułatwiając tym samym przenikanie alergenów. Dodatkowo substancje drażniące takie jak detergenty, konserwanty, rozpuszczalniki, dym tytoniowy oraz twarda woda mogą osłabiać barierę ochronną skóry.

Zmiany skórne występujące w atopowym zapaleniu skojarzone z alergią pokarmową obserwuje się częściej u pacjentów w wieku rozwojowym niż w wieku dorosłym. Ustalenie związku nadwrażliwości pokarmowej i AZS jest wskazaniem do stosowania diety eliminacyjnej w tej grupie pacjentów.

Atopowe zapalenie skóry bywa także zaliczane do chorób psychosomatycznych, czyli takich, w których istotną rolę odgrywa podłoże psychogenne. Wśród lekarzy istnieje jednak pogląd, że stres nasila objawy atopowego zapalenia skóry, ale nie jest bezpośrednią przyczyną jego wystąpienia.

Jak leczyć AZS?

Ze względu na mało poznaną i złożoną etiologię atopowego zapalenia skóry nie istnieje leczenie przyczynowe choroby. Do głównych metod zwalczania objawów choroby należy stosowanie emolientów, leków steroidowych, przeciwhistaminowych oraz właściwa dieta.

Emolienty

Emolienty (od łacińskiego słowa emolliere – zmiękczać) to hipoalergiczne preparaty natłuszczające i nawilżające skórę, które wytwarzają na jej powierzchni warstwę ochronną, umożliwiającą zatrzymanie w niej wody.

Mechanizm działania emolientów związany jest z tym, że wchłaniają one wilgoć z otoczenia, powodując, że powierzchnia skóry jest wilgotna, a także natłuszczają skórę tworząc warstwę, która blokuje parowanie wody z powierzchni skóry. Ponadto po wchłonięciu w głąb skóry, emolienty blokują kanały, którymi woda u zdrowego człowieka jest wydzielana w czasie pocenia na zewnątrz, utrzymując dzięki temu jej nawilżenie.

Dzieci i dorośli z atopowym zapaleniem skóry powinni przez całe życie używać emolientów do pielęgnacji skóry. Pozwala to na wydłużenie remisji choroby i zapobiega nadmiernemu jej wysuszeniu. W przypadku zaostrzeń AZS zaleca się emolienty wzbogacone o substancje, które ograniczają świąd oraz zmniejszają ryzyko rozwoju zakażeń bakteryjnych.

Emolienty w swym składzie często zawierają niezbędne, nienasycone kwasy tłuszczowe, które przywracają zakłóconą równowagę kwasowo-wodno-lipidową skóry. Tłuszcze z tej grupy mogą pochodzić z oleju lnianego, konopnego, słonecznikowego, sojowego czy też kukurydzianego. Ostatnie dwa oleje są bogatym źródłem witaminy E, znanej ze swoich właściwości antyoksydacyjnych.

Emolienty uzupełnia się również o polialkohole, organiczne hydroksykwasy, pochodne mocznika, gliceryny.

Swoje miejsce w emolientach znalazły zarówno surowce pochodzenia zwierzęcego czy też mineralnego. Na szczególną uwagę zasługuje wosk owczy, czyli lanolina.

Równie chętnie stosowany jest w preparatach kosmetycznych biogenny węglowodór – skwalen, który przyczynia się do zwiększenia jej bariery ochronnej.

Swoje miejsce w grupie emolientów znalazły także produkty mineralne i silikony. W recepturach kosmetyków pojawiają się oleje parafinowy i wazelinowy oraz wazelina i parafina.

Konkurencyjnymi surowcami dla olejów mineralnych stały się oleje silikonowe. Początkowo oleje silikonowe były wykorzystywane w kosmetyce głównie do zmniejszania bielenia się emulsji. Na stałe znalazły natomiast miejsce w emolientach, od momentu kiedy odkryto ich własności zmiękczające i wygładzające.

Kosmetyki na atopowe zapalenie skóry do codziennej pielęgnacji dostępne w aptekach to: kremy do twarzy, żele, emulsje, olejki i balsamy do ciała.

Glikokortykosteroidy miejscowe

Glikokortykosteroidy miejscowe (na przykład octan i maślan hydrokortyzonu, furoinian mometazonu, propionian flutikazonu) stanowią „leki pierwszego rzutu” na receptę w leczeniu AZS. Niestety ich długotrwałe stosowanie wiąże się z częstymi objawami niepożądanymi: atrofią skóry, rozstępami, trądzikiem różowatym, nadkażeniami bakteryjnymi i grzybiczymi, efektem odstawienia (zaostrzeniem zmian skórnych po przerwaniu stosowania leku) oraz osłabieniem działania leku.

W celu redukcji objawów niepożądanych zaleca się terapię przerywaną, polegającą na stosowaniu glikokortykosteroidów miejscowych 2-3 dni w tygodniu na przemian z emolientami.

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny

Nowocześniejszą i godną polecenia grupą leków są miejscowe inhibitory kalcyneuryny (takrolimus maść i pimekrolimus krem), które hamują aktywację limfocytów T i uwalnianie cytokin zapalnych. Preparaty te w przeciwieństwie do miejscowych glikokortykosteroidów nie uszkadzają bariery skórnej i mogą być bezpiecznie stosowane przez wiele miesięcy zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Pimekrolimus zaleca się w postaciach łagodnych i umiarkowanych, a takrolimus we wszystkich postaciach AZS. Terapia proaktywna to nowy sposób stosowania takrolimusu w maści 2 razy w tygodniu przez 12 miesięcy na zaleczoną skórę w celu zapobiegania nawrotom AZS.

Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe są stosowane w leczeniu świądu, chociaż ich działanie przeciwświądowe w AZS nie zostało ostatecznie potwierdzone. U pacjentów z zaburzeniami snu korzystne jest stosowanie hydroksyzyny wieczorem, ze względu na jego efekt usypiający. Preparaty II generacji są przydatne u osób z towarzyszącym alergicznym nieżytem nosa lub zapaleniem spojówek.

Leczenie systemowe

U pacjentów z aktywną infekcją zalecana jest antybiotykoterapia, gdyż towarzyszące AZS zakażenia znacznie pogarszają przebieg choroby. Zastosowanie w leczeniu ostrego atopowego zapalenia skóry znalazła cyklosporyna A. Niestety, stosowanie cyklosporyny zostało ograniczone z powodu występowania poważnych działań ubocznych. Najczęstszym niepożądanym działaniem cyklosporyny jest upośledzenie funkcji nerek, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności wątroby oraz dolegliwości żołądkowo-jelitowe.

U pacjentów z AZS, u których miejscowa terapia przeciwzapalna nie przynosi poprawy, należy rozważyć również włączenie do terapii metotreksatu, azatiopryny, mykofenolanu mofetylu, lub kortykosteroidów systemowych.

Leczenie uzupełniające i profilaktyka

Jako uzupełnienie terapii AZS zaleca się fototerapię i psychoterapię. Ze strony farmaceuty bardzo ważna jest edukacja pacjenta i jego rodziny, ponieważ stanowi to integralną i bardzo ważną część terapii AZS. Konieczna jest informacja dotycząca przyczyn, leczenia i zapobiegania chorobie. Informacje na temat właściwej pielęgnacji skóry ułatwiają współpracę z pacjentem, poprawiają skuteczność terapii i jakość życia.

piśmiennictwo

1. Kruszewski J. Definicja, epidemiologia i genetyka atopowego zapalenia skóry. W: Atopowe zapalenie skóry u dzieci i dorosłych. Stanowisko Panelu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Alergologicznego. Gliński W, Kruszewski J (red.). Medycyna Praktyczna, Warszawa 2012.
2. Nowicka D. Dermatologia. Podręcznik dla studentów kosmetologii. Górnicki Wydawnictwo Medyczne. Wrocław 2007.
3. Kułak-Krajewska E., Szczepański M. Atopowe zapalenie skóry. Problemy pielęgnacyjne. Akademia Medyczna w Białymstoku. Łomża 2007.