Atopowe zapalenie skóry to przewlekła, nawrotowa choroba skóry o charakterze zapalnym często występująca rodzinnie. Ma podłoże alergiczne i często towarzyszy jej astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa oraz zapalenie spojówek.
Atopowe zapalenie skóry (AZS) to jedna z najczęściej występujących chorób skóry dzieci. W ostatnich latach znacznie wzrosła liczba zachorowań na AZS, zwłaszcza w grupie dziecięcej, sięgając nawet 20 proc. populacji. U prawie połowy chorych objawy występują już w okresie niemowlęcym, u 90 proc. pojawiają się do 5. roku życia, zaś po okresie dojrzewania choroba utrzymuje się u 20-30 proc. pacjentów.
W rozwoju choroby biorą udział czynniki środowiskowe i genetyczne. W schorzeniu tym występuje rodzinna skłonność do produkcji przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi nawet na niskie dawki alergenu. Wykazano również defekt w budowie i funkcji białka filagryny, znajdującego się w warstwie rogowej naskórka.
Prawidłowo zbudowana warstwa rogowa odpowiada za ochronę skóry przed utratą wody oraz stanowi barierę dla alergenów, toksyn i drobnoustrojów chorobotwórczych. U osób z atopowym zapaleniem skóry bariera naskórkowa funkcjonuje nieprawidłowo. Dodatkowo występuje pobudzenie układu nerwowego przez stres, pocenie, drapanie. Substancje wydzielane z zakończeń nerwów obwodowych nasilają świąd skóry oraz stan zapalny określany jako zapalenie neurogenne.
Najczęstszymi alergenami w atopowym zapaleniu skóry są: roztocze kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus), alergeny pyłków drzew, traw, bylicy pospolitej, sierść kota, psa oraz alergeny pokarmowe (jaja kurze, mleko, orzechy, sery) i pleśnie. U dzieci dominuje alergia pokarmowa, natomiast u dorosłych powietrznopochodna.
Objawy
Kliniczne objawy atopowego zapalenia skóry zależą od wieku pacjenta, dlatego rozróżnia się atopowe zapalenie skóry wieku niemowlęcego (od 3.-6. miesiąca życia do 2. roku życia), wieku dziecięcego (4-10 r.ż.) oraz wieku dojrzewania i osób dorosłych (po 12. r.ż.).
U wszystkich pacjentów dominującym objawem jest świąd, który niekiedy osiąga bardzo duże nasilenie. Pacjenci wykazują też skłonność do zakażeń wirusowych (np. wirusem mięczaka zakaźnego, brodawek, opryszczki zwykłej) oraz zakażeń bakteryjnych, np. gronkowcowych.
U niemowląt choroba najczęściej rozpoczyna się około 3. miesiąca życia jako skaza, wyprysk i dominują w niej objawy wysiękowe. Zmiany mają zwykle duże nasilenie, na skórze obecne są nawarstwione strupy, nadżerki, rumień. Pierwsze wykwity pojawiają się na skórze głowy i policzkach. Są swędzące i wtórnie do tego szybko pojawiają się wydrapania, otarcia naskórka – czasem zainfekowane, sączące. W typowych przypadkach zmiany lokalizują się głównie na policzkach, czole, skórze owłosionej i powierzchniach wyprostnych kończyn. Najczęściej wolna od zmian skórnych jest okolica pieluszki. Dokuczliwy świąd jest często przyczyną rozdrażnienia dzieci,
nadmiernej płaczliwości i problemów ze snem. W 50 proc. przypadków choroba ustępuje do 3. roku życia.
W wieku dziecięcym rzadziej obserwuje się zmiany wysiękowe. Skóra staje się bardzo sucha, a zmiany lokalizują się w zgięciach stawowych, w dole podkolanowym, łokciowym, na grzbietowych powierzchniach rąk i stóp. Najbardziej charakterystyczne jest pojawienie się zmian w okolicy nadgarstka, niekiedy zajęte są powieki, okolica karku i policzki. Zmiany skórne są rozmieszczone symetrycznie. Dominują grudki, zmiany rumieniowe, wydrapania oraz lichenifikacja. Powierzchnia skóry staje się pogrubiała, ze wzmożonym rysunkiem linii skórnych i zgrupowanymi grudkami, powstającymi wskutek ciągłego pocierania i drapania zmian skórnych. Ponadto na skutek drapania powierzchnia paznokci staje się gładka, jakby polakierowana.
U starszych pacjentów zajęta jest skóra powiek, karku, szyi, grzbietowej powierzchni rąk i zgięć stawowych. Niekiedy obserwuje się pozapalną hiperpigmentację, najczęściej w okolicy oczodołów, co daje objaw rzekomych okularów. U osób z atopowym zapaleniem skóry linia nasady włosów na czole bywa przesunięta ku dołowi, zajęte są też płatki uszne i przylegająca do nich skóra. Powstają tam pęknięcia, strupy, stan zapalny. Wargi najczęściej są suche, pokryte łuszczącym się naskórkiem, w kącikach ust obecny jest stan zapalny, niekiedy obserwuje się pęknięcie w obrębie dolnej wargi. U wielu pacjentów występuje nawracające zapalenie powiek, głównie powieki górnej. Częstym objawem AZS jest obustronne zapalenie brodawek sutkowych oraz łupież biały, czyli drobne ogniska odbarwienia skóry występujące głównie w obrębie skóry poddanej ekspozycji słonecznej.
Diagnostyka
Aby postawić rozpoznanie tej choroby, należy znaleźć przynajmniej trzy z czterech kryteriów większych według Hanifina i Rajki z 1980 r. Są to: nasilony świąd, przewlekły i nawrotowy przebieg, typowa lokalizacja, dodatni osobniczy lub rodzinny wywiad atopowy. Pomocnicze znaczenie mają kryteria mniejsze, do których zaliczamy: suchość skóry (xerosis), nietolerancję wełny i lanoliny, fałd Dennie-Morgana, czyli pogłębienie fałdów podoczodołowych i występowanie więcej niż jednego fałdu (objaw ten występuje u około 70 proc. dzieci z AZS), objaw Hertoghe’a, czyli przerzedzenie bocznych odcinków brwi, biały dermografizm, czyli linijne zbielenie skóry w miejscu zadrapania (fizjologicznie u zdrowych osób występuje w tym miejscu czerwona linia), rogowacenie mieszkowe (keratosis piliaris) najczęściej na bocznych powierzchniach ramion, rybia łuska, występowanie natychmiastowych odczynów skórnych, podwyższone stężenie IgE, początek w dzieciństwie, skłonność do nawrotowych zakażeń skóry, zaćma podtorebkowa przednia, stożek rogówki, zaostrzenia zmian po stresie oraz po spoceniu, zapalenie skóry dłoni i stóp, zapalenie skóry sutków, zapalenie czerwieni wargowej, nawracające zapalenie spojówek, zacienienie skóry wokół oczu (objaw szopa pracza), bladość lub rumień twarzy, łupież biały, przedni fałd szyi.
W diagnostyce atopowego zapalenia skóry oznacza się poziom przeciwciał IgE całkowitych oraz IgE skierowanych przeciw konkretnym antygenom. Wykonuje się również testy punktowe z zastosowaniem standardowych zestawów zawierających ekstrakty alergenów pokarmowych i powietrznopochodnych, a także atopowe testy płatkowe.
Leczenie
W profilaktyce AZS stosuje się emolienty i diety eliminacyjne. Ważne jest unikanie alergenów, usuwanie ich z otoczenia, zwłaszcza dotyczy to kurzu domowego, pyłków, naskórka i sierści zwierząt. Przestrzeganie właściwej diety ma duże znaczenie zwłaszcza u tych pacjentów, u których obserwuje się znaczne pogorszenie stanu skóry po niektórych pokarmach, takich jak orzechy, czekolada, mleko, ryby.
Stosowanie farmakoterapii uzależnione jest od aktywności procesu chorobowego, rozległości i charakteru zmian skórnych oraz współistniejących chorób. Najczęściej stosowane są leki przeciwhistaminowe; leki I generacji często stosowane u dzieci przechodzą przez barierę krew-mózg i mają dodatkowe działanie uspokajające i nasenne. Przeciwalergiczne działanie ma też lek ketotifen stabilizujący błonę komórek tucznych.
W postaci lekkiej AZS stosuje się leki przeciwhistaminowe, emolienty, inhibitory kalcyneuryny, miejscowe glikokortykosteroidy o słabej mocy, często w formie maści recepturowych. Glikokortykosteroidy o większej sile nie powinny być stosowane w fałdy skóry ani na skórę twarzy.
W postaciach średnio nasilonych rekomenduje się stosowanie, oprócz emolientów, również inhibitorów kalcyneuryny, miejscowych glikokortykosteroidów, fototerapii, leków przeciwhistaminowych, a także immunoterapię alergenową. Immunoterapia (odczulanie) to metoda polegająca na podawaniu wzrastających dawek alergenów, na które pacjent jest uczulony, w celu wywołania tolerancji na te alergeny. Jest to metoda leczenia trwająca niekiedy wiele lat.
W postaciach ciężkich stosować można cyklosporynę A (w trakcie tej terapii należy monitorować poziom kreatyniny oraz ciśnienie tętnicze), doraźnie glikokortykosteroidy ogólnie (tylko przez kilka dni i tylko w postaciach bardzo zaostrzonych), glikokortykosteroidy miejscowe o silnym działaniu na ograniczone powierzchnie, leczenie przeciwhistaminowe oraz immunoterapię miejscową. W przypadkach alergii pokarmowej stosuje się diety eliminacyjne oraz doustnie kromoglikan disodowy. W razie pojawienia się zakażeń skóry stosuje się antybiotyki, acyklowir i leki przeciwgrzybicze.
U pacjentów z aktywnymi zmianami na twarzy i w okolicy zgięć stawowych oraz u dzieci rekomenduje się stosowanie inhibitorów kalcyneuryny. Udowodniono, że preparaty te mogą być stosowane nawet profilaktycznie dwa razy w tygodniu (leczenie proaktywne) w miejscach o największym nasileniu zmian skórnych, a stosowane regularnie zapobiegają nie tylko progresji zmian skórnych, ale też nie dopuszczają do rozwoju astmy oskrzelowej oraz alergicznego nieżytu nosa.
Pielęgnacja
Bardzo istotne znaczenie ma właściwa pielęgnacja skóry zarówno w okresach aktywnej choroby, jak i w czasie remisji zmian skórnych. Pacjenci powinni stosować kąpiele z dodatkiem środków natłuszczających, a emolienty wcierać bezpośrednio po kąpieli w lekko osuszoną skórę. Kosmetyki powinny mieć pH zbliżone do 5,5, co wspomaga odbudowę płaszcza lipidowego skóry.
Mycie i oczyszczanie skóry atopowej powinno być ukierunkowane na jak najmniejsze naruszenie struktury i funkcji naskórka, a szczególnie płaszcza hydrolipidowego. W naskórku za utrzymanie prawidłowego nawilżenia odpowiedzialny jest NMF – naturalny czynnik nawilżający, składający się m.in. z aminokwasów, mocznika, kwasu polikarboksylowego. Lipidy produkowane przez naskórek tworzą swoisty płaszcz ochronny, uszczelniający powierzchnie naskórka i w ten sposób chroniący NMF. Mycie ma pewien potencjał uszkadzający, ponieważ wypłukuje rozpuszczalny w wodzie NMF. Niestety sama woda nie wystarcza do dokładnego umycia skóry. Mydło obniża napięcie powierzchniowe wody i emulguje zabrudzenia oraz tłuszcz. Stosowanie nieodpowiednich środków do mycia, zawierających silne detergenty powoduje, że skóra staje się sucha, łuszcząca, matowa. Dzięki rozwojowi technik biologii molekularnej oraz wiedzy na temat dokładnej struktury i fizjologii skóry, stworzono nowe preparaty chroniące jej kwaśne pH i płaszcz lipidowy, co jest niezwykle ważne w przypadku skóry atopowej. Zamiast zwykłych mydeł zaleca się syndety, żele, emulsje, dzięki którym skóra atopowa nie ulega wysuszeniu i podrażnieniu.
Detergenty syntetyczne zawarte w preparatach typu syndet (określane często jako mydła bez mydła) dzielimy na anionowe, kationowe, niejonowe i amfoteryczne. Mają one najczęściej pH 5,5-7,0, są znacznie łagodniejsze i mniej drażniące dla skóry. Najdelikatniejsze są detergenty amfoteryczne (np. kokamidopropylobetaina) i niejonowe (np. alkilopoliglukozydy), ale mają one mniejszą zdolność pienienia się. Często środki tego typu zawierają dodatkowo emolienty uzupełniające składniki lipidowe, substancje łagodzące, kwasy tłuszczowe omega-6, wyciąg z owsa o działaniu przeciwzapalnym oraz substancje przeciwświądowe, np. polidokanol. Dzięki tym domieszkom te substancje myjące nadają skórze gładkość i utrzymują właściwy poziom nawilżenia.
Godne polecenia są olejki pod prysznic i do kąpieli, które składają się z naturalnych olejów roślinnych i substancji lipidowych służących do regeneracji płaszcza hydrolipidowego skóry. Zawierają nienasycone i nasycone kwasy tłuszczowe, ceramidy oraz bardzo niewielkie ilości delikatnych detergentów syntetycznych. Dużą zaletą tego typu środków myjących jest to, że pozostawiają na skórze powłokę, która ma właściwości uszczelniające jej powierzchnię i chroni przed nadmierną utratą wody.
Nawilżanie i natłuszcanie
Skóra atopowa, oprócz delikatnego oczyszczania, wymaga codziennego, systematycznego nawilżania, natłuszczania, pielęgnacji za pomocą łagodnych preparatów niezawierających konserwantów, środków zapachowych, barwników i emulgatorów. Zadaniem kosmetyków do skóry atopowej jest odbudowa prawidłowej bariery wodno-lipidowej.
Lipidy fizjologiczne wspomagają proces syntezy naturalnych lipidów pochodzących z warstwy rogowej naskórka. Lipidy niefizjologiczne nie przenikają warstwy rogowej, a jedynie stanowią nieprzepuszczalną barierę. Zarówno jedne, jak i drugie nie upośledzają produkcji naturalnych lipidów. Dostępne preparaty do pielęgnacji skóry atopowej zawierają lipidy fizjologiczne (ceramidy, cholesterol, wolne kwasy tłuszczowe), niefizjologiczne (wazelina, lanolina, skwalen), emolienty, składniki okluzyjne i humektanty. Najczęściej stosowane składniki okluzyjne to: wazelina, parafina, skwalen, lecytyna, oleje mineralne, trójglicerydy kaprylowe. W przypadku skóry atopowej należy unikać preparatów zawierających lanolinę. Dobry wpływ na skórę mają też produkty zawierające duże ilości kwasu gamma-linolenowego (olej z wiesiołka, ogórecznika i czarnej porzeczki). Niezwykle cennym składnikiem jest cholesterol – w połączeniu z ceramidami odbudowuje barierę skóry. Humektanty to substancje przyciągające i zatrzymujące w skórze wodę. Zaliczamy do nich: kwas hialuronowy, glicerynę, glikol propylenowy, mleczan sodu, sól sodową kwasu pirolidonokarboksylowego, mocznik, pantenol, sorbitol.
Codzienna, systematyczna pielęgnacja chorej skóry, eliminacja alergenów oraz intensywne leczenie w okresie zaostrzeń choroby znacznie poprawiają jakość życia małych pacjentów z AZS.
