Atopowe zapalenie skóry (atopic dermatitis, AZS), zwane także wypryskiem atopowym, jest przewlekłą, nawrotową chorobą zapalną o podłożu genetycznym i wieloczynnikowej etiologii, w której zarówno patomechanizm, jak i w pełni skuteczne sposoby leczenia, nie zostały nadal do końca poznane.
Atopowe zapalenie skóry, jako przewlekłą chorobę zapalną, charakteryzuje przede wszystkim występowanie nadmiernej suchości skóry z uporczywym świądem oraz zapalne, wypryskowe zmiany skórne. W celu rozpoznania schorzenia stosuje się pewne kryteria diagnostyczne, będące warunkiem potwierdzenia choroby. AZS potwierdza się, gdy wystąpią trzy z czterech tzw. głównych objawów klinicznych (duże kryteria diagnostyczne) oraz stwierdzi się obecność co najmniej trzech kryteriów dodatkowych. Do głównych objawów należy świąd skóry, charakterystyczna lokalizacja zmian skórnych, przewlekły i nawrotowy przebieg oraz dodatni wywiad w kierunku rodzinnej atopii. Zaś kryteria dodatkowe obejmują obecność m.in. suchości skóry, rybiej łuski, rogowacenia przymieszkowego, zapalenia czerwieni wargowej, brodawek sutkowych, zwiększonej podatności na infekcje skórne, podwyższony poziom IgE, czy też dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami.
Patogeneza
Dane epidemiologiczne wskazują, że 10-15% populacji krajów zachodnich ma objawy AZS, w Polsce zaś jest to około 4,7% dzieci między 3. a 18. r.ż. i 1,4% dorosłych, jednak w dużych miastach liczby te wzrastają do ponad 9% społeczeństwa. Skłonność do atopii, często o podłożu genetycznym, uwarunkowana jest wielogenowo oraz determinowana przez allele dominujące. Stąd też, jeżeli atopia występuje u obojga rodziców to pojawienie się objawów u dziecka wynosi 50-70%. U chorych na atopowe zapalenie skóry obserwuje się mutacje genów zaangażowanych w regulację syntezy przeciwciał IgE, cytokin, proteaz i ich inhibitorów oraz tzw. kompleksu różnicowania komórek nabłonka. Oprócz uwarunkowań genetycznych wystąpienie objawów klinicznych AZS istotnie zależy również od czynników środowiskowych, określanych mianem czynników wyzwalających. Wśród nich należy wymienić alergeny powietrznopochodne (roztocza kurzu domowego, alergeny pyłków roślin, alergeny pochodzenia zwierzęcego, bakteryjnego, grzybiczego), alergeny pokarmowe, zanieczyszczenie środowiska i żywności, substancje chemiczne pojawiające się w najbliższym otoczeniu, czy też czynniki psychosomatyczne (stres).
Patogeneza AZS jest złożona i wciąż nie do końca poznana. Wyniki badań i obserwacji klinicznych potwierdzają udział mechanizmów immunologicznych i nieimmunologicznych. Mechanizmy immunologiczne związane są z zaburzeniami równowagi pomiędzy limfocytami T1 i T2, jak również zaburzeniami równowagi cytokin prozapalnych. Natomiast mechanizmy nieimmunologiczne, odpowiedzialne za objawy schorzenia, dotyczą głównie zaburzeń procesów biochemicznych w naskórku, chodzi tu najczęściej o nieprawidłowości w metabolizmie nienasyconych kwasów tłuszczowych. Występuje zmniejszona aktywność enzymów, działająca hamująco na przemiany kwasu linolenowego do γ-linolenowego, co z kolei zaburza podziały komórkowe w naskórku, prowadzi do znacznej suchości skóry i jej nadwrażliwości na czynniki zewnętrzne. Dowiedziono także, iż znaczący w patogenezie choroby, może być niedobór filagryny, białka występującego w warstwie rogowej naskórka, będącego prekursorem wolnych kwasów tłuszczowych i wchodzącego w skład naturalnego czynnika nawilżającego (NMF).
Atopowe zapalenie skóry zazwyczaj ma swój początek we wczesnym dzieciństwie, bowiem u ponad połowy chorych objawy pojawiają się w pierwszym roku życia, natomiast u 70-85% w okresie do piątego roku życia. U dzieci chorych na AZS istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia w późniejszym latach życia chorób alergicznych ze strony układu oddechowego, tj. alergicznej astmy oskrzelowej czy alergicznego nieżytu nosa.
Łagodzenie objawów
Ze względu na charakter schorzenia oraz jego wieloczynnikowe pochodzenie terapia AZS jest przewlekła i dość trudna. Leczenie obejmuje głównie łagodzenie dokuczliwych objawów, stosowanie leków przeciwzapalnych oraz wzmacnianie uszkodzonej naturalnej bariery ochronnej skóry. Niezmiernie ważne są wszelkie działania profilaktyczne, leczenie miejscowe, a okresowo ogólne, oraz maksymalne wyeliminowanie bądź ograniczenie swoistych alergenów. AZS, mimo że jest schorzeniem przewlekłym, to charakteryzuje się okresami remisji i zaostrzeń. Nieprawidłowo pielęgnowana atopowa skóra z uszkodzoną barierą zewnętrzną staje się łatwą drogą do przenikania w głąb organizmu drażniących czynników i alergenów, a występujący świąd wywołuje odruchowe mechaniczne drażnienie i potęguje uszkodzenia oraz rozszerza stan zapalny. Dlatego wybierając sposób leczenia należy kierować się aktualnym obrazem objawów klinicznych, stopniem ich nasilenia oraz cechami charakterystycznymi dla poszczególnych pacjentów. Każdorazowo należy wziąć pod uwagę wiek chorego, stopień nawilżenia skóry, współistnienie zakażeń bakteryjnych, wirusowych lub grzybiczych.
Niezwykle ważne jest codzienne dbanie o prawidłowe nawilżenie naskórka oraz odbudowa jego lipidowego płaszcza ochronnego, przede wszystkim poprzez stosowanie hypoalergicznych dermokosmetyków, tzw. emolientów, które u zdecydowanej większości chorych z lekką postacią AZS przynoszą satysfakcjonujące efekty. Na rynku dostępne są pełne serie produktów przeznaczonych do pielęgnacji wrażliwej, skłonnej do podrażnień, atopowej skóry. Poczynając od emulsji i olejków przeznaczonych do mycia, poprzez nawilżające szampony do suchej skóry głowy, balsamy i kremy do pielęgnacji całego ciała, aż po intensywnie regenerujące preparaty działające miejscowo. Emolienty, tworząc na skórze ochronny płaszcz, uzupełniają lipidy naskórka, przywracają prawidłowe nawodnienie warstwy rogowej, zmniejszają przeznaskórkową utratę wody (TEWL) oraz ograniczają wnikanie czynników drażniących.
Dzięki zawartości licznych składników aktywnych, w tym m.in. ceramidów, trójglicerydów, olejów roślinnych (np. makadamia, oleju lnianego, z nasion ogórecznika i wiesiołka, z awocado), hialuronianu sodu, czy masła shea oraz recepturze bez dodatku mydeł, skutecznie uelastyczniają oraz zmiękczają naskórek, ograniczają świąd i łagodzą podrażnienia. Preparaty emolientowe różnią się swoim składem i jego proporcjami, co powoduje, iż jeden produkt może bardziej niż inne odpowiadać choremu. Regularna oraz odpowiednio dobrana pielęgnacja znacznie poprawia stan i wygląd skóry, a także może zmniejszać, bądź ograniczać konieczność stosowania miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych nawet o połowę.
Leczenie
W przypadku zaostrzonych zmian wypryskowych i zapalnych podstawowym elementem leczenia miejscowego są preparaty z kortykosteroidami, które poprzez swoiste mechanizmy działania zmniejszają uwalnianie mediatorów zapalenia i cytokin prozapalnych, hamują ekspresję czynników adhezyjnych w różnych komórkach, wykazując przez to silne efekty przeciwzapalne, immunosupresyjne i antyproliferacyjne. Stosując je należy brać pod uwagę rozległość i umiejscowienie zmian chorobowych, wiek pacjenta i siłę działania leku. Wieloletnie obserwacje wykazały, że absorpcja i działanie preparatów sterydowych jest zmienne osobniczo, na wchłanianie leku wpływa chociażby karnacja skóry oraz miejsce aplikacji. Stwierdzono bowiem, że skóra o jasnym kolorycie cechuje się zwykle większą zdolnością absorpcji leków z podłoża niż skóra osób o ciemnej karnacji, zaś delikatna i cieńsza skóra twarzy lub zgięć stawowych wielokrotnie silniej wchłania lek, niż pozostałe miejsca.
Największy poziom wchłaniania występuje w obrębie skóry powiek oraz okolic owłosionych, bogatych w gruczoły łojowe, podobnie większa ilość leku wchłonie się przez skórę przekrwioną i zmienioną zapalnie. Ogólną zasadą w terapiach sterydowych jest stosowanie preparatów krótko, przez kilka dni, a po uzyskaniu poprawy zastępowanie preparatów silniej działających słabszymi, bądź naprzemiennym stosowaniem samego podłoża maściowego. Pamiętać należy o licznych efektach niepożądanych pojawiających się podczas długotrwałych terapii glikokortykosteroidami, istnieje bowiem ryzyko wystąpienia zcieńczenia, bądź całkowitego miejscowego zaniku naskórka, teleangiektazji, rozstępów i przebarwień, owrzodzeń, a nawet nadkażeń skóry.
Postępowanie terapeutyczne w leczeniu miejscowym AZS to także stosowanie substancji immunosupresyjnych z grupy inhibitorów kalcyneuryny, tj. takrolimus i pimekrolimus. Substancje te działają poprzez złożony mechanizm, którego rezultatem jest zablokowanie produkcji cytokin prozapalnych i obniżenie wrażliwości limfocytów T na działanie antygenów oraz zahamowanie uwalniania mediatorów prozapalnych z mastocytów i bazofili. W przypadku takrolimusa zastosowanego w postaci maści, w stężeniu 0,03-0,3%, obserwuje się znaczną poprawę u około 90% badanych już po 3 tygodniach leczenia. Preparaty z tej grupy wydają się być dobrą alternatywą dla pacjentów z AZS, ponieważ oprócz wysokiej skuteczności, rzadko powodują działania uboczne, co wynika z ich słabej przenikalności do krążenia ogólnego. Wśród najczęstszych efektów niepożądanych wystąpić może uczucie pieczenia, świąd bądź rumień bezpośrednio po aplikacji leku. Istotnym jest również, iż znaczna poprawa stanu skóry leczonych osób utrzymuje się u ponad połowy chorych.
Korzystne efekty w przypadku zmian ciężkich i opornych postaci atopowego zapalenia skóry u pacjentów powyżej 12. roku życia, jako leczenie uzupełniające, przynieść może fototerapia, choć stosowana z ostrożnością, głównie ze względu na przedwczesne starzenie się skóry oraz działanie kancerogenne. Promieniowanie ultrafioletowe wywiera efekt immunosupresyjny zależnie od rodzaju i długości fali. Najczęściej stosuje się naświetlania promieniami ultrafioletowymi UV-A (długość fali 340-400 nm) oraz UV-B (280-320 nm) lub terapię łączoną.
