Podróżowanie to nie tylko przemieszczanie się z miejsca na miejsce, to także radość, sposób spędzania czasu. Niestety, niejednokrotnie czas ten kojarzy się również z przykrymi dolegliwościami – nudnościami i wymiotami.
Z punktu widzenia ewolucji, wymioty są naturalnym procesem obronnym przed szkodliwymi substancjami. W wyniku silnych skurczów mięśni dochodzi do gwałtownego wyrzucenia zawartości żołądka, a sam proces poprzedzony jest zwykle nieprzyjemnym uczuciem nudności i odruchów wymiotnych. Do wymiotów dochodzi niezależnie od naszej woli – w wyniku reakcji trzewnej, w której występuje zatrzymanie perystaltyki oraz reakcji motorycznej, w której mięśnie brzucha, klatki piersiowej i przepony ulegają skurczowi. Wymiotom towarzyszą też często objawy ze strony układu przywspółczulnego: nadmierna potliwość, ślinotok, zmniejszenie ciśnienia, obniżone tętno, czy bladość skóry.
Patomechanizm
Do wymiotów dochodzi w wyniku pobudzenia ośrodka wymiotnego, zlokalizowanego w rdzeniu przedłużonym (w pniu mózgu). Bodźce pobudzające ośrodek wymiotny mogą pochodzić z jamy brzusznej (w zatruciach pokarmowych, infekcjach bakteryjnych), z ośrodków korowych (np. w przypadku bodźców organoleptycznych), strefy chemoreceptorowej (znajdującej się między mostem a rdzeniem przedłużonym, wrażliwej na działanie leków, toksyn, metabolitów krążących w osoczu), czy też z narządu przedsionkowego w uchu wewnętrznym. To właśnie aktywacja jądra przedsionkowego jest przyczyną nudności i wymiotów w przebiegu choroby lokomocyjnej.
Choroba lokomocyjna (zwana też kinetozą) pierwszy raz została opisana w 1881 r. i od tamtej pory jest opisywana jako reakcja związana z podróżowaniem. Objawy zazwyczaj trwają krótko i nie przekraczają 3 dni. Najbardziej narażone na jej występowanie są dzieci w wieku 2-12 lat. W późniejszych latach, dojrzewa koordynacja narządu wzroku z bodźcami płynącymi z błędnika, stąd objawy często ustępują.
Natężenie objawów zależy od niezgodności w odbiorze impulsów zewnętrznych ze strony tzw. układu równowagi (narządu wzroku, mechanoreceptorów i błędnika). Błędnik odczuwa ruch, narząd wzroku rejestruje przesuwanie się ciała w przestrzeni, ale receptory czucia tego nie potwierdzają. Powstaje konflikt informacyjny, który dla organizmu jest sygnałem uruchomienia reakcji obronnej. Tak zaczyna się choroba lokomocyjna.
W celu zrozumienia sposobów leczenia nudności i wymiotów, kilka słów należy wspomnieć o roli receptorów i neurotransmiterów w OUN. Strefa chemoreceptorowa zawiera głównie receptory serotoninowe (5-HT3) i dopaminergiczne (D2), natomiast narząd przedsionkowy zawiera przede wszystkim receptory histaminowe (H1) i muskarynowe. I tak w leczeniu objawowym nudności związanych np. z chemioterapią skuteczne będą leki z grupy antagonistów rec. 5-HT3 (np. ondansetron) lub rec. D2 (tietylperazyna, metoklopramid), a związanych z chorobą lokomocyjną – antagoniści rec. H1 i muskarynowych.
Farmakoterapia
Na wstępie trzeba zaznaczyć, że nie istnieje jedna metoda leczenia choroby lokomocyjnej, która byłaby w 100% skuteczna, dużo zależy od osobniczej odpowiedzi.
Do najbardziej znanych leków przeciwwymiotnych należy dimenhydramina (dimenhydrynat) będąca lekiem przeciwhistaminowym I generacji, zarejestrowanym po raz pierwszy w Polsce w 1959 r. Jego skuteczność w chorobie lokomocyjnej jest wypadkową działania hamującego czynność ośrodka wymiotnego, parasympatykolitycznego (zmniejszenie napięcia mięśni gładkich, perystaltyki, produkcji śliny), oraz hamującego na OUN. Początek działania pojawia się stosunkowo szybko (po 15-30 min od podania, trwa 3-6 h). Niestety, liczne działania niepożądane ograniczają jego stosowanie. Należy do nich przede wszystkim senność, otępienie, zaburzenia koncentracji, suchość w jamie ustnej, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, czy trudności z oddawaniem moczu. U dzieci, czasami mogą wystąpić tzw. reakcje paradoksalne, charakteryzujące się pobudzeniem, bezsennością, niepokojem, drżeniem. Produkty lecznicze zawierające dimenhydraminę są dostępne bez recepty w postaci tabletek i gum do żucia, przeznaczone są jednak dla dzieci powyżej 6. r.ż.
W 2007 r. Cochrane przeprowadził przegląd systematyczny badań oceniających skuteczność hioscyny (skopolaminy) u pacjentów cierpiących na chorobę lokomocyjną. Hioscyna jest alkaloidem o działaniu parasympatykolitycznym, działa hamująco na podwzgórze, zmniejsza napięcie mięśniowe. Jest uznawana za najsilniejszy lek stosowany w kinetozie. W porównaniu do placebo, hioscyna powodowała mniejsze ryzyko wystąpienia nudności związanych z chorobą lokomocyjną, jednak powodowała też znacznie częściej takie działania niepożądane takie jak: senność, zaburzenia widzenia, suchość w ustach. Niejednorodoność analizowanych badań (różne punkty końcowe, skale punktowe i produkty porównawcze) nie pozwoliły jednak na wysunięcie jednoznacznych wniosków. Na polskim rynku brak jest produktu z hioscyną w omawianym wskazaniu, a dostępny butylobromek hioscyny nie przenika do OUN.
Siła natury
Imbir lekarski (Zingiber officinale) jest reprezentantem fitoterapii w leczeniu nudności i wymiotów. Surowcem jest w zasadzie kłącze imbiru (rhizoma), a nie korzeń, jak powszechnie się przyjmuje. Najwięcej dowodów naukowych dotyczących działania przeciwwymiotnego opisano w przypadku kobiet ciężarnych i w wymiotach pooperacyjnych. Mniej badań randomizowanych przeprowadzono we wskazaniu choroba lokomocyjna (w jednym z badań imbir był skuteczniejszy niż dimenhydramina i placebo, z kolei w innym nie wykazano żadnych korzyści). Mechanizm działania przeciwwymiotnego imbiru nie jest do końca wyjaśniony, ale prawdopodobnie jest związany z pobudzeniem produkcji śliny, soku żołądkowego i żółci, co powoduje zmniejszenie nudności. Do działań niepożądanych należy rozstrój żołądka, niestrawność i odbijanie.
Nie jest określona skuteczna dawka przeciwwymiotna imbiru, ale w badaniach klinicznych najczęściej analizowano dawki 250-1000 mg suchego wyciągu w postaci kapsułki do stosowania 1-4 razy/dobę. W Polsce dostępne produkty lecznicze zawierają 250-500 mg sproszkowanego kłącza imbiru. Niestety ze względu na brak wystarczających danych nie zaleca się ich stosowania u dzieci poniżej 6. r.ż.
Akupresura
Alternatywą do rozwiązań farmakologicznych mogą być opaski akupresurowe, które opierają się na tradycyjnej medycynie chińskiej polegającej na terapii ucisku wybranych punktów na ciele. W przypadku uczucia nudności, punkt ten znajduje się na nadgarstku i jest nazywany Nei-Kuan (punktem P6). Zaletą opasek jest na pewno brak działań niepożądanych (senności, suchości w ustach), możliwość ich wielokrotnego użycia i szybkość działania (po kilku minutach). Wadą – niewielka ilość dowodów naukowych z dobrych jakościowo badań klinicznych świadczących o ich skuteczności.
Najważniejszą zasadą jest odpowiednie założenie opaski tak, aby uciskała wybrany punkt. W tym celu osoba, która ma nosić opaskę, powinna przyłożyć 3 środkowe palce na wewnętrznej stronie nadgarstka. Punkt Nei-Kuan znajduje się pod palcem wskazującym (pierwszym od zgięcia łokciowego), między ścięgnami. To właśnie w tym miejscu powinien być umieszczony „guzik” opaski. Opaski można stosować na obu nadgarstkach równocześnie, co zwiększa ich skuteczność. Opaski akupresurowe o statusie wyrobów medycznych są przeznaczone do stosowania u dzieci powyżej 3. r.ż i dorosłych, mogą być także stosowane przez kobiety ciężarne. Badania z udziałem pacjentów wykazały, że opaski akupresurowe skutecznie niwelują nudności występujące także w migrenie.
Zasady ogólne
Istnieje kilka zasad, które pomogą przetrwać podróż osobom cierpiącym na chorobę lokomocyjną:
- stosowanie środków zapobiegających,
- zjedzenie rano lekkiego posiłku (tylko do zaspokojenia głodu), unikając produktów tłustych, ciężkostrawnych, słodkich,
- podczas podróży podawać płyny o klarownym wyglądzie, najlepiej bezwonne, niegazowane i niesłodkie (pić je małymi łykami),
- zaplanować odpowiednio częste przerwy w podróży,
- dbać o dobre przewietrzenie pojazdu,
- starać się skupiać wzrok na jednym punkcie (np. na horyzoncie, na książce) lub zamknąć oczy i głęboko oddychać.
Bibligrafia
1. Mokrowiecka A., Małecka-Panas E. Nudności i wymioty. Pediatr Med. Rodz. 2010;6(4); 268-274.
2. Kuitunen T et al. Motion sickness at sea and in the air. Duodecim. 2011;127(13):1378-80.
3. Janiec W. Kompendium Farmakologii. PZWL 2008.
4. Sutton M., Mounsey A.L., Russell R.G. FPIN’s Clinical Inquiries. Treatment of motion sickness. Am Fam Physician. 2012 Jul 15;86(2):192-5.
5. Spinks A.B., et al. Scopolamine (hyoscine) for preventing and treating motion sickness. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007.
6. White B. Ginger: an overview. Am Fam Physician. 2007 Jun 1;75(11):1689-91.
7. Sherman C.R.. Motion sickness: review of causes and preventive strategies. J Travel Med. 2002 Sep-Oct;9(5):251-6..
