Choroba zwyrodnieniowa stawów
fot. depositphotos

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszą przyczyną niezdolności do pracy orzekaną przez ZUS z powodu nieurazowych chorób układu ruchu. Rozwija się powoli, ale nigdy się nie cofa. Nie da się jej powstrzymać, ale można ograniczyć tempo jej rozwoju.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS) charakteryzuje się zaburzeniem naturalnych procesów tworzenia się i degradacji chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości. Jest efektem działania czynników biologicznych i mechanicznych, w wyniku których dochodzi do niszczenia chrząstki z jednoczesnym, nadmiernym tworzeniem się wyrośli kostnych na granicy chrzęstno-kostnej, zwanych osteofitami. Raz powstałych osteofitów nie da się zredukować, a sama choroba postępuje z wiekiem i może dotyczyć jednego lub wielu stawów jednocześnie. Ocenia się, że problem ze stawami ma co najmniej 17 proc. dorosłej populacji w Polsce, a zmiany zwyrodnieniowe w obrazie RTG obserwuje się u ponad 80 proc. pacjentów > 55. r.ż.

Na ChZS bardziej narażone są osoby starsze, szczególnie kobiety, a także osoby otyłe, ze słabo rozwiniętą tkanką mięśniową okołostawową. Osoby pracujące w sposób mocno nadwyrężający stawy, po przebytych urazach lub uprawiające sport wyczynowy, w późniejszych latach mogą również cierpieć z powodu zwyrodnienia stawów. Czynnikami ryzyka są też mutacje genetyczne (np. genu kolagenu typu II), choroby metaboliczne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc), dna moczanowa, RZS i inne.

Obraz kliniczny

Charakterystycznym dominującym objawem ChZS jest ból. Początkowo występuje on tylko podczas ruchu stawu, jednak w późniejszych etapach choroby odczuwany jest także w trakcie spoczynku oraz w nocy. Największe nasilenie bólu odczuwane jest rano po przebudzeniu, podczas pierwszego ruchu stawów i stopniowo maleje w ciągu 30 min. Ból ogranicza ruchomość stawu, co prowadzi do zaniku okołostawowej tkanki mięśniowej. Przewlekły stan zapalny wpływa na pojawienie się wysięku w stawie, a powstałe osteofity prowadzą do zniekształcenia się zarysów kości stawu.

Diagnostyka

Potwierdzeniem rozwoju ChZS jest obraz radiologiczny, na podstawie którego oceniany jest stopień destrukcji tkanki chrzęstnej i obecność torbieli zwyrodnieniowych i osteofitów na granicy chrzęstno-kostnej. W zaawansowanej postaci choroby dochodzi do zwężenia szpary stawowej, co świadczy o degradacji tkanki chrzęstnej.

Leczenie

Celem leczenia ChZS jest utrzymanie stawów w jak najlepszej sprawności oraz redukcja bólu. Niestety, nie istnieją środki terapeutyczne, które powodowałyby wyleczenie, ani nawet trwałe zatrzymanie progresu choroby. Odpowiednia edukacja pacjenta, stosowanie terapii niefarmakologicznej i farmakologicznej pozwalają jednak zmniejszyć tempo rozwoju zmian.

Standardowa terapia

Złotym standardem leczenia jest ruch, który wzmacnia siłę mięśniową, wpływa pozytywnie na ruchomość stawów i odbudowę tkanki chrzęstnej, a także zmniejsza masę ciała i dodaje energii. Dla osób z objawami ChZS najczęściej rekomendowanymi formami ruchu są spacery, ćwiczenia w wodzie, pływanie i ćwiczenia rozciągające. Ale istnieją również dowody naukowe sugerujące bardzo dobrą skuteczność w leczeniu ChZS… sztuki walki tai chi. Kinezyterapię najlepiej prowadzić pod kontrolą fizjoterapeuty, który dobierze odpowiedni zestaw ćwiczeń do stopnia choroby.

Warto również zachęcać pacjentów do stosowania pomocy ortopedycznych ułatwiających codzienną aktywność: wkładek korekcyjnych, stabilizatorów, kul i lasek. Udowodniono, że ich używanie wpływa na redukcję bólu i sztywności stawów, zmniejszenie zapotrzebowania na leki przeciwbólowe i poprawę funkcjonowania stawów.

Bardzo dobrą skuteczność w redukcji bólu przynosi terapia ciepłem. Z aptecznego asortymentu najpopularniejsze są produkty naskórne i plastry zawierające kapsaicynę, substancję wyizolowaną z owoców pieprzowca (Capsicum Annum). Działanie rozgrzewające i przeciwbólowe kapsaicyny polega na działaniu drażniącym na nocyceptory. Przegląd badań klinicznych z 2011 r. wykazał, że kapsaicyna zmniejsza ból aż o 50 proc. skuteczniej niż placebo. Wadą są stosunkowo częste miejscowe działania niepożądane w postaci pieczenia, bólu i poparzenia. W terapii ciepłem skuteczne są również okłady borowinowe.

Ze środków farmakologicznych podstawą leczenia są środki przeciwbólowe (paracetamol oraz NLPZ stosowane doustnie i miejscowo). Nie wpływają one na przebieg choroby, a jedynie łagodzą jej objawy. Skuteczne są również wstrzyknięcia dostawowe GKS, a ich efekt utrzymuje się ok. 3 tygodni.

Wolnodziałające leki objawowe

Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis to grupa leków do długotrwałego stosowania w ChZS, charakteryzujących się niską toksycznością: siarczan glukozaminy, siarczan chondroityny, czy niezmydlające się oleje z awokado i soi. Budzą najwięcej kontrowersji ze względu na występowanie sprzecznych danych dotyczących ich skuteczności.

Widząc problem z analizą wysokiej jakości danych klinicznych, Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Chorobą Zwyrodnieniową Stawów (OARSI) zajmuje się opracowywaniem ogólnoświatowych standardów leczenia ChZS bazując na aktualnej wiedzy. W 2010 r. pojawiły się wytyczne dotyczące leczenia ChZ stawów biodrowego i kolanowego, uaktualnione w 2014 r. tylko w kontekście stawu kolanowego. Wolnodziałające leki objawowe otrzymały niejasną rekomendację (status uncertain), ze względu na występowanie niejednoznacznych danych. Nie oznacza to negatywnej rekomendacji, lecz wskazuje na rolę lekarza, który powinien indywidualnie określić korzyści płynące z terapii, biorąc pod uwagę stan chorego.

Glukozamina i chondroityna

Jak wspomniano, istnieje wiele sprzecznych danych dotyczących skuteczności glukozaminy i chondroityny w leczeniu objawów ChZS. Więcej wysokiej jakości danych przemawia za ich działaniem zmniejszającym ból i polepszającym funkcję stawów. Dużo mniej dotyczy ich pozytywnego wpływu na zahamowanie redukcji (zwężania się) szpary stawowej, co sugeruje niewielki lub wątpliwy wpływ na regenerację tkanki chrzęstnej.

Metaanaliza 20 badań wykazała, że stosowanie siarczanu glukozaminy powoduje o 28 proc. lepszą redukcję bólu i o 21 proc. lepszą poprawę funkcji stawów niż placebo. Z kolei w 5-letnim okresie obserwacyjnym okazało się, że u osób stosujących przez rok 1500 mg siarczanu glukozaminy na dobę, konieczność wprowadzenia endoprotezy kolana spadła o połowę względem placebo (6,3 vs 14,5%). W innych, 3-letnich zaślepionych badaniach (n=202) wykazano, że przyjmowanie dziennej dawki 1500 mg siarczanu glukozaminy hamuje postęp choroby lepiej niż placebo. Niestety istnieją też dane, które zaprzeczają, żeby lek miał jakąkolwiek wartość w modyfikacji przebiegu choroby. Przykładem jest badanie z udziałem 221 pacjentów z ChZ stawu biodrowego, u których nie zaobserwowano zmniejszenia postępu zwyrodnienia po 24 miesiącach stosowania leku.

Z kolei u pacjentów z ChZS (n=120), którym podawano 800 mg siarczanu chondroityny na dobę poprawiła się funkcja stawów, o 36 proc. zmniejszył się ból, a w badaniu RTG wykazano zmniejszenie się stopnia rozwoju choroby w porównaniu do placebo. Metaanaliza 20 badań z udziałem 3946 pacjentów wykazała zmniejszenie bólu w stopniu umiarkowanym lub dużym. Niestety, dla większości tych badań zarzucono stronniczość, a punkty końcowe były bardzo zróżnicowane.

Zakończone w 2015 r. trzy niezależne badania kliniczne również dostarczyły sprzecznych dowodów naukowych. W jednym z nich (n=1625) przez 4 lata obserwowano wpływ glukozaminy i chondroityny na rozwój zmian zwyrodnieniowych i nie udowodniono opóźnienia w ubytku tkanki chrzęstnej. Dwa pozostałe (n=605 i n=600) prowadzone były przez 2 lata. Zaobserwowano w nich zmniejszenie postępu destrukcji chrząstki, co udokumentowano w obrazie RTG i MRI.

Piaskledyna

Piaskledyna zawiera nie podlegające zmydleniu składniki soi i awokado w stosunku 2:1, które pobudzają syntezę kolagenu i glikozaminoglikanów.

W 2008 r. przeprowadzono metaanalizę randomizowanych badań klinicznych z udziałem 644 pacjentów z ChZ stawów kolanowych i biodrowych. Udowodniono w niej, że piaskledyna wykazuje korzyści w zmniejszeniu dolegliwości bólowych w porównaniu do placebo, ale siła tego działania była niewielka. Z kolei badanie kliniczne, w którym podawano piaskledynę przez pół roku pacjentom (n=164) wykazało złagodzenie bólu i zmniejszenie zapotrzebowania na NLPZ. Efekt utrzymywał się również po zakończeniu leczenia.

Surowce roślinne

Kłącze imbiru lekarskiego (Zingiber officinale) w badaniach in vitro wykazało działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe. Niedostępne są jednak dobrej jakości badania kliniczne, które potwierdziłyby skuteczność imbiru w leczeniu ChZS. Mimo wszystko, imbir znalazł zastosowanie zarówno jako składnik postaci doustnych (suchy wyciąg), jak i do miejscowego stosowania (spirytus imbirowy).

Z kolei w 4 małych, podwójnie zaślepionych badaniach udało się zademonstrować skuteczność czarciego pazura (Harpagophytum Procumbes) w dawce > 50 mg/dobę w redukcji bólu. Istnieją również 3 badania przeprowadzone przez wytwórców preparatów z wyciągiem z dzikiej róży (Rosa canina). W sumie u 287 pacjentów z ChZS wykazano niewielki, ale pozytywny efekt zmniejszenia dolegliwości bólowych.

Bibliografia

1.    McAlindon T.E. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage 2014;22:363-388.
2.    Zhang W. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis Part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis and Cartilage 2010;18:476–499.
3.    Szczepański L. Assessments of the non-surgical managements of osteoarthritis – a review. Postępy Nauk Medycznych2011;11:27-33.
4.    Stanisławska-Biernat E, Filipowicz-Sosnowska A. Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów. Przew Lek 2004, 11, 62-70
5.    Fransen M et. al. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens. Ann Rheum Dis. 2015 May;74(5):851-8.
6.    Yang S. et al. Effects of glucosamine and chondroitin on treating knee osteoarthritis: an analysis with marginal structural models. Arthritis Rheumatol. 2015 Mar; 67(3): 714–723.
7.    Martel-Pelletier J et al. First-line analysis of the effects of treatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data from the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):547-56.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza