Pacjent z pęcherzowym oddzielaniem się naskórka powinien znajdować się pod stałą opieką lekarzy, których zadaniem jest zaordynowanie indywidualnego leczenia dostosowanego do wieku pacjenta, podtypu EB i nasilenia zmian chorobowych.
Pęcherzowe oddzielanie się naskórka (łac. Epidermolysis Bullosa; EB) jest rzadką chorobą genetyczną, której częstotliwość występowania szacuje się na 1/50 000 żywych urodzeń. Obraz kliniczny choroby jest zróżnicowany, objawy pojawiają się zwykle zaraz po urodzeniu, ale można również zaobserwować ich późniejszy początek w niemowlęctwie, dzieciństwie lub w okresie młodzieńczym. Objawy EB są silniej zaznaczone u dzieci, gdyż skóra dziecka jest wrażliwa, słabiej niż u dorosłych chroni organizm przed szkodliwym wpływem czynników zewnętrznych, częściej dochodzi do nadmiernej utraty wody. Łatwiej ulega uszkodzeniom mechanicznym i podrażnieniom powodowanym przez czynniki fizyczne.
Funkcje skóry
Skóra spełnia szereg ważnych funkcji fizjologicznych. Naskórek stanowi główną ochronną warstwę skóry i składa się z czterech warstw: rogowej, ziarnistej, kolczystej i podstawnej, ma dużą zdolność samoregeneracji. Dominują w nim keratynocyty – komórki rozrodcze przekształcające się stopniowo w osłonę rogową skóry. Naskórek bierze udział w ochronie organizmu przed działaniem czynników zewnętrznych, w tym m.in.: promieniowania UV, patogenów, a także zapobiega nadmiernej utracie wody. Skóra właściwa to dobrze ukrwiona i unerwiona warstwa zbudowana ze sprężystych włókien kolagenowych i elastynowych, pełniących rolę rusztowania, w którym osadzone są m.in.: naczynia krwionośne, gruczoły łojowe i potowe, włókna nerwowe, żywe komórki. W warunkach fizjologicznych połączenie pomiędzy tymi warstwami, tworzone przez struktury białkowe, jest ścisłe, elastyczne i wytrzymałe na urazy mechaniczne.
Patogeneza i typy choroby
Podłożem patogenezy Epidermolysis Bullosa są mutacje genów kodujących białka odpowiedzialne za prawidłowe połączenia naskórka i skóry właściwej. Przebieg poszczególnych odmian choroby i nasilenie objawów są ściśle związane z rodzajem mutacji, decydującej o stopniu uszkodzenia białka strukturalnego. Nieprawidłowości w usieciowaniu struktur białkowych prowadzą do nadmiernej kruchości powłok skórnych charakteryzującej się szczególną wrażliwością skóry i błon śluzowych.
Epidermolysis Bullosa można podzielić na trzy główne typy: prosty (EB simplex), łączący (EB junctionalis), dystroficzny (EB dystrophica). Podstawą do wyróżnienia trzech typów jest badanie mikroskopowe wycinka skóry. Celem badania jest określenie miejsca w przekroju granicy naskórka i skóry właściwej, w którym powstaje pęcherz. Jeśli pęcherz u pacjenta powstaje w warstwie komórek naskórka, wówczas rozpoznaje się typ prosty. Większość przypadków zaklasyfikowanych do tego typu EB jest dziedziczona w sposób dominujący, a mutacje dotyczą genów KRT5 (keratyna 5) i KRT14 (keratyna 14).
Znacznie rzadziej – około 5 proc. przypadków EB typu prostego (simplex) to choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie i spowodowana mutacjami w genie KRT14. Postaci EB typu prostego spowodowane mutacjami w innych genach ITGA6 (integryna α6β4 podjednostka α), ITGB4 (integryna α6β4 podjednostka β), DSP1 (desmoplakina 1), PKP1 (plakofilina 1) są dziedziczone w sposób autosomalny recesywny. Wyjątek stanowi gen PLEC1 (plektyna 1), którego mutacje mogą występować zarówno w dziedziczonym w sposób autosomalny dominujący, jak i recesywny podtypie EB typu prostego (simplex).
Zmiany skórne umiejscowione pomiędzy naskórkiem a skórą właściwą zalicza się do typu łączącego (junctional). W przypadku typu łączącego większość postaci spowodowanych mutacjami w genach LAMB3 (laminina 5, podjednostka β3), LAMC2 (laminina 5, podjednostka γ2), LAMA3 (laminina 5, podjednostka α3) COL17A1 (kolagen typu XVII), ITGA6 lub ITGB4 dziedziczonych jest w sposób autosomalny recesywny. Mutacja w genie COL17A1 może być dziedziczona także w sposób autosomalny dominujący.
W przeciwieństwie do pozostałych typów choroby, typ dystroficzny jest powodowany mutacjami w jednym tylko genie – COL7A1, kodującym białko kolagenowe typu VII. Mutacje w tym genie zmieniają funkcję, obniżają lub zaburzają produkcję kolagenu VII. Upośledzone jest tworzenie się włókien kotwiczących, umocowujących błonę podstawną do skóry właściwej. Mutacje mogą odpowiadać zarówno za autosomalny dominujący, jak i autosomalny recesywny typ dziedziczenia choroby. Do charakterystycznych zmian skórnych dla tej jednostki chorobowej należą pęcherze, przebarwienia pigmentacyjne, blizny, nadżerki oraz rozsiane ubytki naskórka. Dominują zmiany zapalne z tendencją do ropienia. Skóra staje się cienka, ulega łatwo uszkodzeniu, co prowadzi do powstawania otwartych ran. Skórnym zmianom zapalnym często towarzyszy dokuczliwy świąd. Powstające nadżerki stanowią zagrożenie powstania groźnych infekcji, a niegojące się rany są punktem wyjścia nowotworów złośliwych skóry. Pęcherze powstają po drobnych urazach mechanicznych, a w niektórych postaciach choroby mogą tworzyć się samoistnie.
Zauważalne są zmiany w obrębie płytek paznokci – łamliwość i dystrofia oraz skóry głowy – łysienie. W okolicach palców dłoni i stóp tworzą się liczne pęcherze i blizny, których powstawanie prowadzi do ich przykurczów i zrostów.
Patologiczne zmiany
Objawy skórne to najbardziej widoczne zmiany chorobowe, ale nie są jedyną konsekwencją choroby. Patologiczne zmiany pojawiają się również wewnątrz ciała, czego wynikiem jest powstawanie pęcherzy, nadżerek, blizn i zrostów w obrębie dróg moczowych, płuc i przewodu pokarmowego. Może dochodzić do zwężenia górnych dróg oddechowych, zarastania przełyku oraz zwężenia przewodów słuchowych i poważnych problemów stomatologicznych. Zwężenia przełyku i zaburzenia połykania skutkują brakiem możliwości odżywiania się w prawidłowy sposób, co skutkować może niedożywieniem, niedokrwistością i zaburzeniami wzrostu. Prowadzi to do powstawania pęcherzy i powierzchownych owrzodzeń, które rozwijają się pod blaszką gęstą błony podstawnej skóry i goją się poprzez nasilone bliznowacenie i powstawanie białawych wykwitów grudkowych oraz prosaków. Nadmierne bliznowacenie może prowadzić do kalectwa ze względu na zniekształcenia rąk i stóp.
Diagnostyka i leczenie
Diagnostyka szczegółowa pęcherzowego oddzielania się naskórka obejmuje badania mikroskopowe, służące do mapowania i badania ekspresji białek metodą immunofluorescencji. Prowadzone są także badania genetyczne oparte na molekularnej analizie genu podejrzanego o mutacje. Diagnostyka prenatalna może być przeprowadzana w przypadku ciąż z grupy ryzyka za pomocą bezpośredniej analizy DNA – w przypadku zidentyfikowanej mutacji występującej w rodzinie, lub pośrednio – poprzez analizę sprzężeń, jeśli przypadków zachorowań na EB w rodzinie nie odnotowano.
Leczenie EB ma charakter objawowy. W odmianach prostych, w których pęcherze tworzą się powierzchownie, proces gojenia ran nie jest zaburzony, dlatego zaleca się użycie środków miejscowo odkażających i przyspieszających gojenie się ran.
Stosuje się wykonywane recepturowo maści, a przy cięższych postaciach przeprowadza się przeszczepy skóry. Specjalistyczne opatrunki umożliwiają kontrolę infekcji i zmniejszenie stanu zapalnego oraz bólu. Zapewniają regulację stopnia wilgotności rany, co przyczynia się do szybszego gojenia zmian skórnych. Przyspieszają gojenie, tworząc optymalne, wilgotne środowisko w ranie, ułatwiając tym samym jej oczyszczenie. W kontakcie z wysiękiem tworzą żel, który utrzymuje w wilgotnym środowisku zakończenia nerwowe, zmniejszając dyskomfort pacjenta związany z bólem.
Pacjent powinien znajdować się pod stałą opieką lekarzy, których zadaniem jest zaordynowanie indywidualnego leczenia dostosowanego do wieku pacjenta, podtypu EB i nasilenia zmian chorobowych. Wspólne działania specjalistów z zakresu pediatrii, dermatologii, chirurgii, ortopedii i dietetyki powinny pomóc w prawidłowej terapii choroby i stworzeniu dogodnych warunków do optymalnego funkcjonowania chorego.
