Rozmowa z dr. n. med. Pawłem Łęgoszem, kierownikiem Oddziału Ortopedii Dorosłych Kliniki Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu WUM.
W jakich przypadkach warto stosować miejscowo działające środki przeciwbólowe?
Warto je stosować w przypadku urazów oraz chorób przewlekłych zwyrodnieniowych, jak choroba zwyrodnieniowa stawów, a także zmian zwyrodnieniowych wtórnych na tle schorzeń reumatycznych.
Obecnie pacjenci mogą stosować tego typu środki ze względu na to, że charakteryzują się one bardzo dobrą penetracją do źródła bólu. Mają też mniej działań niepożądanych niż leki stosowane doustnie. Działanie terapeutyczne ma nie tylko zawarta w preparacie substancja o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, ale też np. specyficzny zapach, miejscowe schłodzenie
– również to może działać terapeutycznie na osobę, która odczuwa ból pourazowy. Preparaty działające miejscowo stosowane są głównie w przypadku bólu mięśni, stawów, kości oraz kręgosłupa. Nie dotyczą wyłącznie pacjentów w podeszłym wieku, ale również sportowców, np. biegaczy.
Czy w przypadku urazów warto stosować też doustne niesteroidowe środki przeciwzapalne?
Tak, dlatego że szybciej uzyskamy efekt przeciwbólowy. Lek działający miejscowo nie jest w stanie od razu zmniejszyć bólu, dlatego w przypadku silnego bólu warto zastosować także lek doustny. Zwłaszcza że działa on również przeciwzapalnie, hamuje wydzielanie czynników prozapalnych. Uraz to również miejscowy stan zapalny, który trzeba redukować.
Jeśli jednak ból nie jest mocno zaawansowany, to nie zawsze jest sens sięgania po doustne środki przeciwbólowe. Można za to zastosować miejscowy przeciwzapalny środek przeciwbólowy. Dodatkową zaletą stosowania miejscowej terapii bólu jest bez wątpienia wysoki profil bezpieczeństwa.
Które z miejscowych niesteroidowych leków przeciwzapalnych dostępnych bez recepty warto stosować, jak i kiedy?
Obecnie jest wiele miejscowych preparatów przeciwzapalnych. Miejscowe NLPZ zawierają różne substancje o działaniu przeciwbólowym: diklofenak, ketoprofen, naproksen, etofenamat, ibuprofen, fenylobutazon. Większość z nich to leki OTC, sprzedawane bez recepty. Jedynie preparaty z ketoprofenem są dostępne na receptę, m.in. ze względu na większe ryzyko nadwrażliwości skórnej po ekspozycji na światło. Preparaty ketoprofenu są dostępne w postaci żelu wodno-alkoholowego 3,5 proc. oraz 10 proc. płynu natryskiwanego na skórę. Diklofenak jest dostępny w postaci żelu, aerozolu i plastra, ibuprofen w postaci kremu i żelu, naproksen – żelu, a fenylobutazon – maści.
Jeśli chodzi o wybór konkretnego preparatu, to zawsze trzeba kierować się nie tylko składem, ale również wchłanianiem preparatu. W swojej praktyce zawodowej bardzo często stosuję preparaty na bazie ketoprofenu: mają dobrą dyfuzję przez skórę, docierają głęboko do miejsca urazu. Redukują ból i stan zapalny.
Diklofenak to pochodna kwasu aminofenylooctowego, który wykazuje silne działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe. Jego działanie polega głównie na hamowaniu cyklooksygenaz: w większym stopniu konstytutywnej (COX-1), odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn spełniających funkcje fizjologiczne, niż indukowalnej (COX-2), odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn prozapalnych w miejscu zapalenia. Polecany jest zwłaszcza do stosowania w chorobach reumatycznych: zmniejsza nasilenie objawów klinicznych i subiektywnych (ból spoczynkowy, ból podczas ruchu, sztywność poranna, obrzęk stawów), a także poprawia ogólną sprawność fizyczną.
Przy wyborze preparatu ważna jest też postać leku: leki w postaci kremów i maści wchłaniają się w obrębie naskórka, żele zaś lepiej przenikają do skóry właściwej. Każdy z preparatów miejscowych NLPZ wykazuje skuteczność działania. Istotna jest przenikalność – dyfuzja do miejsca urazu.
Wybór preparatu jest bardzo ważny, ale ważny jest też sposób jego stosowania?
Bardzo ważne jest, żeby ani nie przedawkować preparatu, bo wtedy mogą wystąpić działania niepożądane (choć preparaty do działania miejscowego mają bardzo szeroki margines bezpieczeństwa), ani nie podawać go zbyt mało, bo wtedy nie spowoduje to efektu terapeutycznego. W zależności od rodzaju preparatu miejscowego, należy go stosować kilka razy dziennie. Ważna jest ilość preparatu oraz częstotliwość stosowania leku. Efekt uzyskuje się po wchłonięciu preparatu.
Maść, żel, plaster: co lepiej stosować?
Uważam, że najlepsza jest forma żelu lub maści. Żel to najlepsza forma stosowania tego typu preparatów, ponieważ wykazuje on największą dyfuzję.
Plastry przeciwbólowe zwykle mają nieco inne działanie – najczęściej poprzez reakcję chemiczną wydzielają długotrwale ciepło. Tego typu plastry są polecane szczególnie w zespole bólowym odcinka lędźwiowego, gdy pojawia się charakterystyczny ból miejscowy. Ciepło powoduje lepsze ukrwienie tego miejsca, dzięki temu mięśnie rozkurczają się i ból ustępuje. Są również plastry chłodzące, które posiadają innowacyjne systemy hydrożelowe, będące nośnikami mentolu. Dzięki starannie opracowanym formułom, każdy z plastrów doskonale przylega do skóry. Dostępne wyroby medyczne mogą być stosowane do uśmierzania bólu głowy, migreny oraz bólu zębów.
W przypadku urazu warto stosować okłady chłodzące?
Tak, to wręcz konieczne. Samo zimno jest elementem leczniczym. Polecam stosowanie okładów chłodzących przez co najmniej 3 dni po urazie na ok. 20 minut, z częstotliwością 6 razy dziennie. Okolica chłodzonego miejsca musi być zabezpieczona np. gazą, by nie doszło do odmrożenia skóry. Stosowanie zimna przez pierwsze dni po urazie ma duże znaczenie: powoduje obkurczenie naczyń krwionośnych, zapobiega narastaniu krwiaka w miejscu urazu. Chłód działa przeciwobrzękowo i jest formą leczenia – to klasyczna krioterapia miejscowa. Najlepiej naprzemiennie z zimnymi okładami stosować preparat przeciwzapalny przeciwbólowy.
Ważne jest też uniesienie kończyny, która uległa urazowi: zapobiega to tworzeniu się krwiaka i ułatwia jego wchłonięcie. Najlepiej przez 2-3 dni mieć nogę wyżej, nie stawać na niej.
Ból pourazowy powinien przeminąć w ciągu kilku dni?
Tak, jednak każdy pacjent po przebytym poważnym urazie powinien mieć wykonane zdjęcie RTG, które pokaże, czy nie doszło do uszkodzenia kości, oraz USG, które pokazuje, czy nie doszło do uszkodzenia w obrębie aparatu więzadłowego. Obecnie jesteśmy w stanie szybko leczyć uraz tkanek miękkich przez podanie preparatów osocza bogatopłytkowego, które przyspieszają gojenie. Pod kontrolą USG jesteśmy w stanie ten preparat dokładnie podać.
Po każdym urazie należałoby pójść do lekarza?
Jeśli ból, obrzęk, krwiak jest bardzo silny, albo ból nie mija w ciągu 2-3 dni, to konieczna jest wizyta u lekarza. Warto pamiętać, że np. nieleczony uraz stawu skokowego powoduje osłabienie torebki stawowej, a to predysponuje do kolejnych tego typu urazów. Dlatego tak ważna jest diagnostyka i celowane leczenie.
A jak leczyć ból w chorobie zwyrodnieniowej stawów?
Powinno się podawać środki przeciwbólowe zgodnie z tzw. drabiną analgetyczną WHO. Zaczynamy od najpopularniejszego leczenia, włączając leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, działających miejscowo. Niestety, przy ich długim stosowaniu mogą pojawiać się działania niepożądane, np. ze strony przewodu pokarmowego, układu krążenia, ośrodkowego układu nerwowego, nerek, wątroby. Ze względu na to, że potwierdzono szkodliwość długotrwałego przyjmowanie NLPZ, wycofujemy się z długotrwałego ich stosowania na rzecz leków doustnych z grupy SYSADOA (symptomatic slow acting drugs in ostheoarthritis). To leki o powolnym, przedłużonym działaniu. Są one bezpieczne do długotrwałego stosowania u chorych. Jeśli to nie przynosi efektu, należałoby rozwiązać problem operacyjnie, np. poprzez zastosowanie endoprotezy.
W tych schorzeniach miejscowe preparaty przeciwbólowe mają swoje miejsce?
Tak. Wytyczne wielu towarzystw naukowych zalecają stosowanie tych preparatów w leczeniu bólu towarzyszącego chorobie zwyrodnieniowej stawów w pierwszej kolejności, przed rozpoczęciem podawania NLPZ drogą doustną. Leki miejscowe są też stosowane jako leczenie uzupełniające, szczególne u pacjentów w podeszłym wieku, u których nie powinno się długotrwale stosować preparatów doustnych. Stosowanie preparatów miejscowo działających przynosi u nich bardzo dobry efekt. Większość badań klinicznych potwierdza skuteczność stosowanych miejscowo preparatów diklofenaku, ketoprofenu oraz w mniejszym stopniu ibuprofenu w terapii bólu o natężeniu łagodnym do umiarkowanego towarzyszącego chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego czy też stawów ręki. Okazuje się, że koncentracja NLPZ po podaniu przezskórnym w chrząstce stawowej i łąkotkach jest kilkakrotnie, a w pochewkach ścięgnistych i kaletkach maziowych nawet kilkaset razy większa niż po doustnym podaniu NLPZ. Penetrację stosowanego miejscowo środków można poprawić za pomocą ultradźwięków lub jonoforezy.
W leczeniu bólu w chorobach zwyrodnieniowych stosuje się preparaty na bazie diklofenaku i ketoprofenu. Trzeba zwracać uwagę na dyfuzję tych preparatów przez skórę. Największą możliwość dyfuzji ze względu na masę cząsteczkową mają preparaty ketoprofenu, które docierają bezbłędnie do miejsca bólu.
Generalnie w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów możemy stosować te same preparaty miejscowe, które można stosować w leczeniu bólu pourazowego. Dodatkowo w przypadku zmian zwyrodnieniowych można stosować maści mające działanie lekko rozgrzewające.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
