Choroba podczas laktacji

Choroba podczas laktacji nie oznacza konieczności odstawienia dziecka od piersi. Dobranie odpowiednich leków pozwala na skuteczną dla mamy i bezpieczną dla karmionego dziecka farmakoterapię.

Mleko kobiece wytwarzane jest w gruczołach piersiowych ze składników dostarczanych z krwią i limfą. Proces ten rozpoczyna się już w 16.-22. tygodniu ciąży, a po porodzie, pod wpływem wydzielanych hormonów, ulega nasileniu. Jest to najwartościowszy pokarm, jaki można podać małemu dziecku, zarówno temu zdrowemu i urodzonemu o czasie, jak i choremu czy wcześniakowi.

Najlepsze dla dziecka

Mleko mamy dostarcza wszystkich składników niezbędnych do właściwego wzrostu i rozwoju dziecka, w odpowiednich ilościach (woda, białko, tłuszcze – w tym DHA, cukry – między innymi laktoza oraz oligosacharydy, będące prebiotykami, witaminy, składniki mineralne). Zawiera enzymy, hormony, czynniki wzrostu tkanek, immunoglobuliny, komórki macierzyste. Co więcej, mleko mamy, jako żywa i zmienna substancja, dopasowuje się do potrzeb dziecka. W pierwszych dniach po porodzie wytwarzana jest gęsta, żółtawa siara, o dużej zawartości przeciwciał i komórek odpornościowych, by zapewnić noworodkowi należytą ochronę przed drobnoustrojami. W kolejnych dniach zwiększa się ilość mleka oraz jego wartość odżywcza. Inny skład ma też mleko dla wcześniaka – jest bogatsze w składniki odpowiedzialne za odporność, tłuszcze, białka oraz minerały. Gdy mama choruje, w jej pokarmie zwiększa się stężenie składników odpornościowych. Nawet piersi kobiety niedożywionej wytwarzają pełnowartościowy pokarm, tylko w mniejszej ilości.

Jak długo karmić?

Na podstawie dostępnych badań zarówno ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition), jak i Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) rekomendują karmienie piersią wyłączne (tylko pokarm matki) lub pełne (z podaniem wody lub płynów na jej bazie) przez około 6 miesięcy. Następnie sugerowane jest wprowadzanie wartościowej żywności uzupełniającej w osłonie mleka kobiecego i karmienie do roku lub dłużej. Nie są określone górne granice, do kiedy można karmić. Decyzja ta należy do matki i dziecka. Pokarm przez cały okres karmienia, niezależnie od jego długości, jest wartościowy i cenny dla dziecka.

Kiedy nie można karmić?

Według rekomendacji AAP przeciwwskazania do podania mleka matki są niezwykle rzadkie: galaktozemia u dziecka (fenyloketonuria pozwala na karmienie częściowe), seropozytywność HTLV1, HTLV2, HIV w krajach rozwiniętych, nieleczona bruceloza, przyjmowanie przez matkę PCP, kokainy czy marihuany. Ale już matki narkomanki, HIV – negatywne, będące w czasie terapii odwykowej, dobrze odżywione, mogą karmić piersią. W przypadku nieleczonej gruźlicy (do dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia) oraz ostrej fazy grypy H1N1 matka powinna być izolowana, ale pokarm może podawać. Natomiast gdy na piersiach lub brodawkach mamy pojawią się zmiany opryszczkowe, dziecko nie powinno ich dotykać, ale podanie mleka jest bezpieczne. Zgodnie z najnowszymi doniesieniami CMV – seropozytywność matki nie przeszkadza w karmieniu wcześniaków, nawet tych z ekstremalnie niską masą urodzeniową. Piersi kobiety, niezależnie od kształtu czy wielkości mogą wytwarzać pokarm. Kluczem do sukcesu jest regularne karmienie, tak by piersi były skutecznie opróżniane.

Zalety karmienia piersią

Karmienie piersią ma niezwykle korzystny wpływ zarówno na dziecko, jak i mamę, co zostało potwierdzone w licznych badaniach naukowych. Wyłączne karmienie mlekiem kobiecym zmniejsza u dziecka ryzyko: zapalenia ucha środkowego i zapalenia płuc, hospitalizacji z powodu infekcji dróg oddechowych, u wcześniaków martwiczego zapalenia jelit (o 77 proc.), zespołu nagłej śmierci niemowląt (czterokrotnie), cukrzycy typu 1 i 2, astmy i AZS (o 27 proc. – wywiad nieobciążony i 42 proc. – wywiad obciążony), otyłości, celiakii, jeśli gluten był wprowadzany w osłonie mleka kobiecego, infekcji przewodu pokarmowego. Dodatkowo zapewnia optymalne tempo wzrastania dziecka i korzystnie wpływa na funkcje poznawcze.

U mamy karmiącej następuje szybsza inwolucja macicy po porodzie, mniejsze ryzyko krwotoków i krótszy okres krwawienia, mniejsze ryzyko depresji poporodowej, szybszy powrót do figury sprzed ciąży. Jeżeli skumulowany czas karmienia w życiu kobiety przekroczy 12 miesięcy zmniejsza się ryzyko RZS, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii, cukrzycy, raka piersi (przed menopauzą), raka jajnika. Każdy rok karmienia obniża ryzyko wystąpienia raka sutka o 4,3 proc.

Poza aspektami zdrowotnymi, karmienie piersią jest też niezwykle wygodne i ekonomiczne.

Karmienie a farmakoterapia

Na podstawie danych zebranych w Polsce w 2014 roku, dotyczących jakiegokolwiek karmienia piersią, w pierwszych dobach życia większość dzieci (98 proc.) otrzymuje mleko mamy. Ale już w 6. tygodniu tylko 46 proc., a w 12. miesiącu życia dziecka – 11,9 proc. Jedną z przyczyn wczesnego odstawienia dziecka od piersi, jaką podały Polki w ankiecie w ramach kampanii Mleko Mamy Rządzi (2015) była choroba matki i konieczność przyjmowania leków. Kobiety w obawie o zdrowie dziecka albo rezygnują z leczenia, albo z karmienia. Rolą lekarzy, położnych, doradców laktacyjnych, a także nas – farmaceutów jest uświadomienie kobietom, że farmakoterapię i laktację można skutecznie łączyć. Standardem powinien być odpowiedni dobór skutecznego i bezpiecznego leku, który nie zaszkodzi ani dziecku, ani laktacji, nie zaś szukanie zastępczych metod karmienia dziecka. Jak podkreśla AAP, tylko niewielka grupa leków jest przeciwwskazana w okresie karmienia (tabela). Aby ułatwić zadanie profesor Thomas Hale, światowej sławy specjalista w dziedzinie farmakologii laktacyjnej, zaproponował usystematyzowanie substancji leczniczych w następujących kategoriach ryzyka laktacyjnego:

• L1-najbezpieczniejsze: leki, które były przyjmowane podczas laktacji przez dużą grupę matek, bez żadnego zaobserwowanego negatywnego efektu u karmionego dziecka; na lekach tych były przeprowadzone badania wśród matek karmiących i nie wykazały one ryzyka dla dziecka, ani odległego działania szkodliwego;
• L2-bezpieczniejsze: leki, które stosowała ograniczona liczba matek, nie obserwowano działań niepożądanych; także leki, dla których ryzyko po zastosowaniu jest mało prawdopodobne;
• L3-prawdopodobnie bezpieczne: nie istnieją badania na grupie kobiet karmiących, ale ryzyko działania niepożądanego jest możliwe; podanie leku powinno ograniczać się jedynie do sytuacji, gdy korzystny efekt przewyższa ryzyko; do grupy należą także wszystkie nowe leki, które nie mają odpowiednich badań;
• L4-prawdopodobnie szkodliwe: istnieją dowody szkodliwego działania na karmione dziecko lub na laktację; korzyści z ich zastosowania mogą być akceptowalne pomimo ryzyka dla dziecka (gdy istnieje zagrożenie życia, a podanie równie skutecznego, a bezpieczniejszego leku jest niemożliwe, lub taki lek nie działa);
• L5-szkodliwe: leki o istotnym i udokumentowanym szkodliwym działaniu na dziecko; leki przeciwwskazane u kobiet karmiących.

Rzetelnymi źródłami wiedzy na temat poszczególnych substancji leczniczych są: Laktacyjny Leksykon Leków na stronie Centrum Nauki o Laktacji oraz baza LactMed.

Tabela. Leki, których nie można stosować podczas karmienia i te, które zmniejszają laktację.

Wskazówki dla farmaceuty

Opieka farmaceutyczna nad mamą karmiącą powinna obejmować przede wszystkim dokładny wywiad odnośnie objawów, czasu trwania choroby, wieku karmionego dziecka, przyjmowanych leków, chorób współistniejących oraz ocenę czy nie jest konieczna wizyta u lekarza. Proponując pacjentce farmakoterapię, warto wziąć pod uwagę następujące wskazówki:

• jeśli jest taka możliwość – zrezygnować z podania leku
• zamiast leku zaproponować inne metody, np. w zaparciach – wzbogacenie diety w warzywa, owoce i kasze; w dolegliwościach bólowych leczenie ciepłem lub zimnem
• jeśli lek musi być zastosowany – dobrać najbezpieczniejszy (np. na podstawie LLL)
• wybierać leki znane, sprawdzone, unikać nowości
• wybierać preparaty jednoskładnikowe
• rozważyć zasadność podania ziół czy suplementów diety
• zastosować najniższą skuteczną dawkę i możliwie najkrótszy czas stosowania
• w pierwszej kolejności stosować leki działające miejscowo, potem doustnie, a na końcu, w razie konieczności, dożylnie lub domięśniowo
• wybierać leki o krótkim okresie półtrwania
• skorelować czas brania leku z karmieniem dziecka – najlepiej przyjmować leki po karmieniu, a wieczorem przed najdłuższą nocną przerwą; lek przyjęty 30-60 minut przed karmieniem osiągnie największe stężenie w organizmie dziecka
• poinformować pacjentkę, że jeśli zauważy coś niepokojącego u dziecka (biegunka, wysypka, ospałość), należy lek odstawić i poszukać innego rozwiązania
• wysokie stężenie w pokarmie osiągają: leki podane dożylnie, o małej masie cząsteczkowej, słabe zasady, rozpuszczalne w tłuszczach, przekraczające barierę krew-mózg
  niskie stężenie w pokarmie osiągają leki o kwaśnym odczynie, o dużych cząsteczkach, nierozpuszczalne w tłuszczach, o słabej wchłanialności
• okresowe odstawienie dziecka od piersi jest ostatecznym rozwiązaniem, pacjentka powinna otrzymać wówczas wsparcie oraz informację, jak utrzymać laktację i jak powrócić do karmienia (warto wskazać możliwość konsultacji z doradcą laktacyjnym)

Mamy karmiące najczęściej zgłaszają się do apteki po pomoc w przeziębieniu, uczuleniu czy dolegliwościach ze strony przewodu pokarmowego. Skarżącej się na ból i gorączkę pacjentce można zaproponować paracetamol (L1) lub ibuprofen (L1), nie stosować aspiryny (L3) i metamizolu (L3). Gdy dokucza katar najbezpieczniej oczyszczać i nawilżać nos roztworem soli fizjologicznej lub soli morskich. Stosowanie preparatów z oksymetazoliną lub ksylometazoliną powinno być krótkotrwałe (2-3 dni). Pseudoefedryna nie stanowi zagrożenia dla dziecka, ale może obniżyć laktację.

W suchym kaszlu można zaproponować preparaty z dekstrometorfanem (L1), a w przypadku mokrego preparaty wykrztuśne, nie zawierające jodu. Domowe sposoby, np. syrop z cebuli czy dodatek czosnku, mogą niekorzystnie zmieniać smak pokarmu. Ból gardła uśmierzy flurbiprofen lub benzydamina. Z leków przeciwhistaminowych w razie potrzeby można zastosować loratadynę (L1) lub ceteryzynę (L2). Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego można zmniejszyć stosując drotawerynę, famotydynę, omeprazol, ranitydynę czy w przypadku zaparć laktulozę.
Z badań wynika, że Polki chcą karmić piersią, ale nie zawsze otrzymują odpowiednie wsparcie. Gdy z powodu choroby zgłaszają się po poradę do apteki, bądźmy dla nich źródłem rzetelnej informacji i pomocą w pogodzeniu farmakoterapii i laktacji.

Rycina. Strategia redukcji ryzyka laktacyjnego i wsparcia karmienia piersią w czasie farmakoterapii matki

źródło: J. Socha, N. Tobiasz-Kałkun: „Farmakoterapia w czasie karmienia piersią” Standardy Medyczne Pediatria 2010, tom 7, 791–798)

Bibliografia

1.    Magdalena Nehring-Gugulska: „Warto karmić piersią. I co dalej?”
2.    Magdalena Nehring-Gugulska: „Karmienie piersią-stanowisko Komitetu Żywienia ESPGHAN”; Standardy Medyczne Pediatria 2013, nr 1, tom 10 , suplement 2, wyd.2, 7-9
3.    Magdalena Nehring-Gugulska: „Karmienie piersią i zastosowanie mleka kobiecego-stanowisko Amerykańskiej Akademii Pediatrii 2012”; Standardy Medyczne Pediatria 2013, nr 1, tom 10 , suplement 2, wyd.2, 9-11
4.    Jerzy Socha¸ Natasza Tobiasz-Kałkun: „Farmakoterapia w czasie karmienia piersią” Standardy Medyczne Pediatria 2010, tom 7 , 791–798
5.    http://femaltiker.pl/wp-content/uploads/2015/07/Raport_Karmienie_Piersia_w_Polsce_2015.pdf
6.    http://kobiety.med.pl/leki/search.php
7.    http://www.hafija.pl/
8.    http://kwartalnik-laktacyjny.pl/